05 февраля 2017г.
Цель исследования. Изучить влияние препарата ремаксол на эффективность стандартного лечения инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ).
Материалы и методы. Проведено проспективное, плацебо-контролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния ремаксола (НТТФ «Полисан», Санкт-Петербург) на динамику рентгенологических проявлений ИТЛ в сопоставлении с лабораторными показателями состояния печени, темпом эрадикации M.tuberculosis и потребностью в хирургическом лечении туберкулеза легких в течение 12-месячного курса стандартной противотуберкулезной терапии.
Для исследования было отобрано 90 больных [39 (43,3%) мужчин и 51 (56,7%) женщина], поступавших для лечения в стационарные фтизиатрические отделения ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер» на протяжении 2011-2013 годов. С помощью процедуры динамической рандомизации больные, включенные в исследование, были распределены на 2 равновеликие группы по 45 пациентов, сопоставимые по клинико-рентгенологическим параметрам, частоте бактериовыделения, характеру базисной противотуберкулезной терапии, показателям устойчивости M. tuberculosis к противотуберкулезным средствам, индексу массы тела, возрасту и половому составу.
В начале комплексной терапии больным I-ой группы дополнительно проводили ежедневное внутривенное капельное введение 400 мл 5% раствора глюкозы. Данное воздействие рассматривалось как «активная плацебо-терапия». Больные II-ой группы ежесуточно получали внутривенные капельные инфузии 400 мл ремаксола. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 10 дней.
Перед курсом терапии ремаксолом у больных проводили стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и определяли наличие M. tuberculosis в мокроте. Учет рентгенологических проявлений и клинических симптомов ИТЛ осуществляли с помощью шкал ординальной квантификации. Выявление M.tuberculosis проводили методом бактериоскопии мокроты и по результатам её посева на стандартные питательные среды. Одновременно выполняли унифицированное клинико-гематологическое обследование с регистрацией общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. О функциональном состоянии печени судили по уровню билирубинемии, показателю тимоловой пробы и активности гепатоспецифических ферментов. Через 2 и 4 месяца от начала терапии оценивали динамику ординальных показателей рентгенологических проявлений экссудативно- деструктивного процесса и клинической симптоматики ИТЛ, а также сопутствующие сдвиги частоты бактериовыделения, изменения параметров общего анализа крови и биохимических показателей состояния печени. Дополнительно регистрировали частоту формирования показаний к фтизиохирургическому лечению к исходу 12-и месячного курса лечения.
Результаты. Установлено, что дополнительное применение ремаксола (по 400 мл в сутки, 10 дней) в начале комплексной терапии ИТЛ через 2 месяца от начала лечения вызывает уменьшение показателей тимоловой пробы. Ремаксол не оказал статистических значимого влияния на выраженность сдвигов гепатогенной гиперферментемии к концу первых 2 месяцев комплексного лечения ИТЛ. Тем не менее, к концу этого периода средний показатель активности γ-ГТП у больных группы «ремаксол» (26,60±2,03 Е/л) оказался достоверно ниже как исходной величины (32,74±4,9 Е/л; р=0,0001 по парному критерию Вилкоксона) в данной группе, так и соответствующего конечного показателя в группе «активная плацебо- терапия» (40,90±3,90 Е/л; р=0,0001 по U- критерию Мана-Уитни). Кроме того, дополнительное применение ремаксола в 2,3 раза увеличило выраженность снижения СОЭ за первые 2 месяца лечения ИТЛ.
Краткосрочное курсовое применение ремаксола привело к увеличению темпа редукции размера распада в туберкулезных инфильтратах на 24,3% (р=0,0001). Важно подчеркнуть, что отмеченное действие ремаксола носило отсроченный характер и достигало уровня статистической значимости лишь через 4 месяца от начала комплексного лечения. Клиническая значимость отмеченного эффекта иллюстрируется значительным уменьшением частоты формирования показаний к фтизиохирургическому вмешательству в процессе лечения ИТЛ. Через 12 месяцев от начала лечения в группе «активная плацебо-терапия» такие показания сформировались у 20 больных (44,4%), а в группе «ремаксол» у 11 человек (24,4%; р=0,038 по точному критерию Фишера). При этом дополнительное применение ремаксола не оказывает влияния на темп эрадикации M.tuberculosis.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения ремаксола (по 400 мл в сутки, 10 дней) в начале комплексного лечения ИТЛ. Это позволит рассчитывать не только на известное ограничение гепатотоксичности этиотропных средств, но и на ускоренный регресс деструкции в туберкулезных инфильтратах с последующим сокращением потребности во фтизиохирургической помощи.
Список литературы
1. Абдуллаев Р.Ю., Ваниев Э. В., Каминская Г.О. Оценка функционального состояния печени у больных в первые выявленным туберкулезом легких при использовании I и IIб режимов химиотерапии. Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2009; №2: 57-61.
2. Аведисова А.С., Чахаева В.О., Люпаева Н.В. Плацебо-эффект в психиатрии. Рос. психиатр. журнал.2003; №3: 65-71.
3. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Астахова Т.В. Ординальная оценка рентгенологических и клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007; № 9: 33-37.
4. Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Денисенко И.А. Влияние цитофлавина на динамику экссудативно-деструктивных проявлений туберкулеза легких у детей и подростков. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2009; Том 72, №4: 20-24.
5. Волчегорский И.А., Корнилова Н.В., Бутюгин И.А. Сравнительный анализ эффективности местного применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты в лечении хронического генерализованного пародонтита. Пародонтология. 2010; Т. 15. №4: 55-60.
6. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний М .: Медицина, 1985:144.
7. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких. М.: Мед. информ. Агентство. 2007: 248.
8. Мишин В.Ю., Аксенова К.И., Наумова А.Н. и др. Нежелательные лекарственные реакции при лечении больных туберкулезом резервными противотуберкулезными препаратами. Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; Т.7, №2: 43-44. – Прил.1.
9. Оковитый С.В., Суханов Д.С., Романцов М.Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы. Тер. Архив. 2012; 83(2): 62-69.
10. Полунина Т.Е., Маев И.В. Лекарственные поражения печени. Гастроэнтерология № 2, 2011; 54.
11. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., 2003.
12. Суханов Д. С., Виноградова Т. И., Заболотных Н. В., Коваленко А. Л., Васильева С. Н., Романцов М. Г. Сравнительное изучение гепатопротективного действия ремаксола, реамберина и адеметионина при повреждении печени противотуберкулёзными препаратами (экспериментальное исследование). Антибиотики и химиотерапия; 2011; 56; 1-2; 12-16.
