07 апреля 2016г.
Актуальность
Гестационный сахарный диабета (ГСД) находится в центре повышенного внимания эндокринологов, гинекологов, терапевтов, в связи с тем, что высок риск акушерских осложнений, сахарного диабета 2 типа у матери и потомства в будущем. Распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет, и в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7% [2]. Как известно, физиологически протекающая беременность вызывает нарушения действия инсулина с развитием инсулинорезистентности за счет диабетогенного влияния плацентарных гормонов и прогестерона, особенно во втором и третьем триместре беременности. У женщин с избыточной массой тела риск развития ГСД увеличивается в 2-6,5 раз, при ожирении эти показатели еще выше. На женщин с ожирением приходится 1/3 всех случаев ГСД. Доказано, что повышение гликемии во время беременности коррелирует с макросомией плода (более 4000 г.) и повышает риск нарушения углеводного обмена у потомства. Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом имеют риск врожденных пороков развития около 6-12% [3, 4]. Практически ежегодно диабетологические ассоциации представляют новые критерии диагностики ГСД. В 2012 г. в Российской Федерации (РФ) принят национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение», на основании которого ГСД диагностируют при гликемии натощак ≥ 5,1, но < 7,0, через 1 час после еды ≥ 10,0, а через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л. Несмотря на кажущуюся простоту и четкость диагностики заболевания, врач амбулаторной сети не всегда может воспользоваться данными критериями. Это происходит, главным образом, из-за определенных технических трудностей, а именно, правил забора крови, рекомендованных консенсусом [1]. В соответствии с рекомендациями консенсуса, изменения коснулись и сроков проведения глюкозотолерантного теста, целесообразно проведение его на 24-26 неделе беременности [1]. Уже неоднократно отмечалось, что «за кадром» глюкозотолерантного теста остается больше 70% времени суток – сон, работа, обычная повседневная нагрузка. Для решения данной проблемы современные медицинские технологии предлагают приборы суточного мониторирования глюкозы (СGMS). Принцип работы приборов - мониторирование глюкозы интерстициальной жидкости. Преимуществом непрерывного мониторирования является возможность оценки суточной гликемии, т.е. исследования, как ночного уровня сахара крови, так и колебаний гликемии во время физической нагрузки. Уже 2 года в г. Новокузнецке кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО НГИУВ совместно с МБЛПУ «ГКБ №2» проводит суточное мониторирование гликемии у беременных женщин. Исследование проводится при наличии факторов риска ГСД.
Цель исследования
Оценить целесообразность диагностики гестационного сахарного диабета у женщин с факторами риска на основе методики непрерывного мониторирования глюкозы.
Материал и методы
В исследовании приняли участие беременные центрального района г. Новокузнецка, находящиеся на разных сроках гестации. На первом этапе все женщины осмотрены эндокринологом. При наличии факторов риска ГСД, таких как: ИМТ более 25 кг/м2 до беременности; наличии родственников первой степени родства страдающих сахарным диабетом; любых нарушениях углеводного обмена и глюкозурии – проводилось исследование глюкозы венозной плазмы крови натощак. На следующем этапе исследования этим пациенткам проводилось суточное мониторирование гликемии. Данный метод применен у 15 женщин на сроке беременности от 9 до 32 недель (21,8 ± 7,6 нед.), в возрасте 26-35 лет. Все пациентки подписали информированное согласие на обследование. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак более 5,1 ммоль/л и/или при наличии факторов риска диабета проводилось исследование глюкозы в интерстициальной жидкости с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold. Аппарат Medtronic MiniMed CGMS System Gold предназначен для непрерывного мониторирования гликемии в интерстициальной жидкости в диапазоне 2,2-22 ммоль/л (40-400 мг/дл). В состав аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold входят: монитор, кабель, сенсор и тестовый разъем. Принцип действия сенсора аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold основан на электрохимической реакции с глюкозой, содержащейся в интерстициальной жидкости пациента. Фермент глюкозо-оксидаза используется для трансформации глюкозы на поверхности сенсора в электронные сигналы. Сенсор посылает непрерывно эти сигналы по кабелю на монитор. Монитор обновляет данные через 10 секунд и записывает средний сигнал каждые 5 минут, создавая 288 записей сенсора каждые 24 часа. После использования аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold все сохраненные данные передаются для анализа и интерпретации на персональный компьютер (ПК) с помощью Medtronic MiniMed Com-Station (ММТ-7301). Во время передачи данных, сохраненные электрические сигналы преобразуются в показатели концентрации глюкозы, которые отображаются в виде графиков или таблиц. С помощью устройства Medtronic MiniMed-Sen-serter сенсор вводится автоматически подкожно в латеральные отделы брюшной стенки в стерильных условиях. Сенсор соединяется с кабелем, закрепляется на передней брюшной стенке и устанавливается беременным женщинам на трое суток. Для правильного преобразования электронных сигналов, полученных от сенсора в значения уровня глюкозы необходима калибровка. Для этого беременная женщина самостоятельно вводит показания уровня глюкозы в монитор не менее 4 раз в сутки. Замер глюкозы в капиллярной крови производится с помощью глюкометра. Через трое суток извлекается сенсор, происходит считывание информации с монитора на ПК. Так как, полученные данные регистрируются в виде концентрации глюкозы в цельной капиллярной крови, то для правильной диагностики ГСД производится перерасчет в глюкозу венозной плазмы крови. Международная Федерация Клинической Химии (IFCC) разработала рекомендации по представлению результатов определения уровня глюкозы в крови. В документе предложено преобразовывать концентрацию глюкозы в цельной крови в величину, эквивалентную концентрации в плазме, путем умножения значения первой на коэффициент 1,11, соответствующий соотношению концентраций воды в этих двух типах образцов. В соответствии с этими рекомендациями полученные результаты преобразовывались данным путем.
Результаты исследования
Из 15 женщин с подозрением на нарушение углеводного обмена, в 10 случаях подтвержден ГСД. Среднее значение тощаковой гликемии 3,1 ± 0,2 ммоль/л (2,2-3,5 ммоль/л), однако при детальном рассмотрении графиков наблюдался пик гликемии до 9,8-11,0 ммоль/л через 40 минут после еды. За ним следовало снижение концентрации глюкозы в течение 20-30 минут. Через 1 час после еды показатели регистрировались в диапазоне – 9,7-10,8 ммоль/л (10,6 ± 0,5 ммоль/л), а через 2 часа глюкоза крови колебалась от 8,6 до 10,9 ммоль/л (9,8 ± 0,7 ммоль/л).
Следует отметить, что в двух случаях проведен глюкозотолерантный тест, который оказался неинформативным. Значения глюкозы крови не превышали рекомендованных цифр – в одном случае тощаковая гликемия 5,8 ммоль/л, постнагрузочная через 2 часа 8,1 ммоль/л, во втором – 5,5-6,5 ммоль/л. В амбулаторной практике часто происходит игнорирование исследования глюкозы крови через 1 час после нагрузки, что делает этот тест незавершенным и бесполезным. В алгоритм диагностики сахарного диабета (в большей степени манифестного) введено исследование гликозилированного гемоглобина. Диагностически значимым является его значение большее или равное 6,5%. В нашей работе только у одной женщины регистрировался гликозилированный гемоглобин - 7,5% (единственный случай манифестного диабета), у прочих же средний показатель HbA1c не был более 5,6%. Вероятно скромные значения HbA1c связаны с двумя моментами: незначительное повышение уровня гликемии при ГСД и небольшая длительность заболевания (менее 2,5-3 месяцев). В данных условиях не успевает сформироваться диагностически значимый уровень гликозилированного гемоглобина.
В качестве сахароснижающей терапии беременным с ГСД предложена диета, которая помогла достичь компенсации углеводного обмена.
У всех женщин беременность закончилась родами в срок, в трех случаях проведено кесарево сечение (показания к оперативному родоразрешению были: многоплодная беременность, рубец на матке). Рождены дети массой от 2600-4000 г. (3330 ± 170 г.). У одной обследуемой женщины, находящейся на сроке беременности в 32 недели выявлено повышение глюкозы крови до 12,7 ммоль/л через 1 час после еды. Диагностирован манифестный сахарный диабет, назначена диетотерапия, с последующей компенсацией углеводного обмена. В данном случае беременность закончилась срочными родами путем кесарева сечения, масса плода 4630 г.
Выводы
1. Непрерывное суточное мониторирование гликемии с помощью аппарата Medtronic MiniMed CGMS System Gold подтвердило свою актуальность и целесообразность у беременных женщин с факторами риска ГСД, находящихся на любом сроке гестации.
2. Необходимо продолжить изучение суточной флюктуаций гликемии у беременных женщин с использованием данного метода.
Список литературы
1. Дедов, И.И. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение / Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. // Сахарный диабет. – 2012. – № 2. – С. 4-10.
2. Краснопольский, В.И. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему / Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 3-6.
3. Patterns of glycemia in normal pregnancy / Teri L. Hernandez, Jakob E. Friedman, Rachael E. Van Pelt, Linda A. Barbour // Diabetes Care. – 2011. – V. 34. – P. 1660- 1668.
4. Juvenile diabetes research foundation continuous glucose monitoring study group. Variation of interstitional glucose measurements assessed by continuous glucose monitoring in healthy, nondiabetic individuals //Diabetes Care. – 2010. – V. 33. – P. 1297- 1299.
