05 февраля 2017г.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь толстой кишки, прикрытые перфорации, консервативное лечение, тактика ведения.
Актуальность. Значительный процент в структуре колопроктологических больных составляют больные с дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК). ДБТК чаще встречается у лиц трудоспособного возраста и занимает 5-е место среди гастроэнтерологических заболеваний [1]. Частота ДБТК увеличивается с возрастом и варьирует от 10% у лиц младше 40 лет до 50–60 % у пациентов старше 70 лет. Наиболее частыми осложнениями ДБТК являются дивертикулярные кровотечения, дивертикулиты и перфорации. Диагностика ДБТК представляет определенные трудности в связи с ограниченным применением современных методов исследования на фоне обострения заболевания. Хирургическое лечение ДБ часто является многоэтапным и длительным по времени. Многие пациенты неоднократно оперируются по поводу осложнённых форм дивертикулеза толстой кишки, часто с неудовлетворительными результатами. В настоящее время лечение данной категории больных остается актуальным и является сложной и трудной задачей. На данный момент нет четких критериев к выполнению плановых оперативных вмешательств и уровню резекций толстой кишки. До сих пор остается не однозначным мнение многих хирургов к лечению осложненных форм ДБ, а также к отношению использования малоинвазивных методов лечения ДБ. Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и применение антибактериальной терапии, частота осложнений остается высокой, особенно при осложненном дивертикулезе толстой кишки в виде перфорации и по данным различных авторов составляет от 6 % до 20%.[2,3]
Научная гипотеза: Хирургическое лечение больных с воспалительными параколическими инфильтратами и абсцессами в следствии прикрытой перфорации дивертикула ободочной показано при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.
Цель исследования : улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Материалы и методы. Исследование было проведено на базе МБУЗ Городская больница №6 г.Ростова -на- Дону. Критерием включения в исследование являлась документированная ДБ, осложненная прикрытой перфорацией с формированием параколического инфильтрата или абсцесса (всего за период с 2011 по 2015 годы на лечении находилось 13 пациентов с данным диагнозом). Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «MicrosoftExcel» и«STATISTICA-6.0». Для оценки достоверности между величинами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни для малых выборок, признавая их статистически значимыми при p≤0,05,ранговый корреляционный анализ.
Результаты исследования: В период с 2011 по 2015 года в городском колопроктологическом лечебно-диагностическом центре городской больницы № 6 находилось на лечении 84 пациента с осложнёнными формами дивертикулярной болезни ободочной кишки. Среди больных преобладали женщины 50 чел. ( 59,5 %), мужчин 34 ( 40.5%). Возраст пациентов от 38 до 81 года. 40 % составили пациенты старше 68 лет с сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке. Состав больных следующий: дивертикулярная болезнь осложнённая кровотечением 61 чел ( 72,6 %), перфорации дивертикулов с развитием разлитого перитонита 10 человек (11,9%), прикрытые перфорации с формированием параколических инфильтратов и абсцессов 13 чел ( 15,4 %). В группе больных с дивертикулярными кровотечениями проводилась стандартная гемостатическая терапия с применением препаратов месалазина. В данной группе было прооперировано 2 больных не поддающихся консервативной терапии ( больные длительно принимали антикоагулянты в связи с перенесенными ранее оперативными вмешательствами на артериях). Больные были прооперированы на фоне рецидивного профузного кровотечения, выполнены обструктивная резекции сигмовидной кишки, где локализовались дивертикулы. Остальные 59 пациентов адекватно отреагировали на проводимую консервативную терапию.
В группе больных с разлитым перитонитом диагноз перфорации устанавливался после лапаротомии или лапаросокпии. Всем больным в этой группе выполнена обструктивная резекция поражённого отдела с санацией и дренированием брюшной полости.
Группа больных с прикрытыми перфорациями дивертикулов ободочной кишки с формированием параколическим инфильтратов и абсцессов являются самой актуальной. При сборе анамнеза все 13 пациентов данной группы отмечают появление незначительных болей за 5-7 дней до обращение в медицинское учреждение. Боли носили незначительный характер с тенденцией к усилению, так же отмечали усиление болей при напряжении мышц передней брюшной стенки и при позывах к дефекации. У всех больных отмечалась гипертермия до 38 С. В общем анализе крови у 10 больных отмечался лейкоцитоз до 13-16х 109\л со сдвигом формулы до 14-18 п\я. У 3-х больных наблюдался сдвиг лейкоформулы до юных форм. При УЗД у 9 больных определялся инфильтрат в левой половине живота, по ходу левой половины толстой кишки, который так же определялся пальпаторно. У 4 больных кроме инфильтрата так же определялось анэхогенное образование округлой формы с уровнем жидкости от 10 до 30 мм. Учитывая ограниченность процесса всем больным проводилась интенсивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, голод на протяжении 3-4 суток. На 4 сутки у 7 больных снижение температуры тела до 37,0-37,2 С, снижение уровня лейкоцитов до 8-10х 109\л, а так же возвращение лейкоцитарной формулы в норму. Пальпаторно и при УЗД определялось уменьшение инфильтрата в размерах. У 3 больных на протяжении 5 суток сохранялась субфебрильная гипертермия в вечернее время, а так же лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы. При УЗД не наблюдалась положительная динамика. Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой консервативной терапии все 4 больных были прооперированы. Выполнены видеоассистированные обструктивные резекции левых отделов ободочной кишки, при этом обнаружено что все перфорации находились по брыжеечному краю. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдались осложнения. У одного больного в виде нагноения послеоперационной раны, у второго развитие сегментарной пневмонии. Летальных исходов не было. Из 7 пациентов вылеченных консервативно, 5 были прооперированы в плановом порядке через 3-4 месяца с момента выписки. О судьбе 2 пациентов на не известно, так как были из других субъектов и по выписке вернулись по месту жительства.
Выводы: Основываясь на собственном опыте лечения, пришли к выводу, что при наличии у больных диагноза прикрытой перфорации дивертикула ободочной кишки с формированием параколических инфильтратов и абсцессов тактика лечения является « выжидательной». Оперативному лечению в данной группе больных подлежат пациенты не поддающиеся и « не отреагировавшие» на проводимую консервативную терапию.
Список литературы
1. Буторова, Л.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение: пособие для врачей / Л. И. Буторова. – М.: 4ТЕ Арт, 2011. – 48 с.
2. Rueda, J.C., Jimenez, A., Caro, A. [et al.] Home treatment of uncomplicated acute diverticulitis. – J.C. Rueda, A. Jimenez, A. Caro, F. Feliu, J. Escuder, F. Gris, J. Spuch, V. Vicente – Int. Surg. – 2012. – Vol. 97, No. 3, P. 203–209.
3. Тимербулатов, М.В., Ибатуллин, А.А., Гайнутдинов, Ф.М. [и др.] Осложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки, современная диагностика и лечение [Электронный ресурс] – М.В. Тимербулатов, А.А. Ибатуллин, Ф.М. Гайнутдинов, А.В. Куляпин, Л.Р. Аитова. – Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2014. – № 3. – Режим доступа: http://jecs.ru/view/409.html.
