07 апреля 2016г.
Гемобилия представляет сообщение артериального или венозного печеночного русла с внутри- или внепеченочными желчными протоками и попадание крови по ним через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку, т.е. это дуоденальное кровотечение из желчных протоков [7].
H. Quincke в 1871 году описал классическую триаду симптомов, характерных для кровотечения из желчных протоков: появление острых болей в правом подреберье; затем возникает транзиторная желтуха вследствие механического препятствия оттоку желчи сгустками крови; кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.
Сегодня большинство исследователей выделяют большую (профузное дуоденальное кровотечение из фатерова соска) и малую (оккультную) гемобилии.
S. Merrell, D. Schneider (1991г.) в результате метаанализа получили следующие данные об этиологии гемобилии [5]:
-ятрогенная травма с образованием ангиобилиарных (артериальных или венозных) фистул или аневризм была причиной в 17 – 58% наблюдений, в том числе после: чрезкожно-чрепеченочной панкреатографии (ЧЧХПГ)
- 3,8 -4,4%; чрезкожной биопсии печени (1-5,4%); транспеченочного дренирования желчных протоков (3-26,2%);
- бытовая травма составила 19-38%;
- воспалительная билиарная патология (холангит, абсцессы) – 10-13%;
- первичная сосудистая патология (аневризмы, флебиты) – 11-15%;
- холангиолитиаз – 9-15%;
- оккультные кровотечения вследствие холелитиаза - 37% больных;
- злокачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиосаркома, холангиокарцинома, рак желчного пузыря) – до 6%;
- в слабо развитых странах преобладают паразитарные болезни: чаще аскаридоз билиарного тракта – до 25%.
На долю внутрипеченочных источников гемобилии приходится 53 – 68%; внепеченочных протоков – 21- 22%; желчного пузыря – 9-23%; головки поджелудочной железы – около 2%.
Клинически в диагностике гемобилии следует опираться на триаду Квинке (1871г.). По данным S. Merrell и D. Schneider [5] все ее компоненты отмечаются у 32-40% больных: желчная колика – у 70% больных, желтуха – у 60% и у всех 100% больных - признаки кровотечения. ФГДС позволяет исключить источники кровотечения в пищеводе и желудке и иногда увидеть кровотечение или поступление сгустка крови из большого дуоденального сосочка. Кроме того, при ЭРХПГ и ПСТ в 12% наблюдений, возможно поставить правильный диагноз. При экстренной операции по поводу профузного гастродуоденального кровотечения без точного дооперационного диагноза возможна следующая интраоперационная диагностика: поступление крови по катетеру или из холедохотомического дефекта, на интраоперацонной холангиограмме можно увидеть дефекты наполнения (тени сгустков крови в протоках) или деформацию внутрипеченочных желчных протоков и затеки контраста за их пределы при травматической гемобилии. Интраоперационная холангиография была эффективна в 34% наблюдений.
Число наблюдений по этой проблеме в каждой отдельной клинике невелико, однако установлено, что летальность после лапаротомий «вслепую» по поводу таких кровотечений достигает 75-90% [6].
А.В. Воробей, В.В. Климович, Д.И. Карпович, А.В. Жура (2009) имеют опыт хирургического лечения 2 больных с гемобилией: аневризма неясной этиологии пузырной артерии – 1; посттравматическая (после ножевого ранения) аневризма левой печеночной – 1. У обоих больных диагноз был установлен при целиакографии. По их же данным, у 5 из 12 больных (45,2%) до установления диагноза ложной аневризмы было выполнено 10 напрасных операций: резекция желудка – 1; ререзекция желудка – 1; холецистостомия – 1; гастродуоденотомия – 1; левосторонняя гемиколэктомия – 1; диагностическая лапаротомия – 5[1].
Со времени внедрения рентгеноангиохирургических вмешательств методом выбора при гемобилии является селективная чрескатетерная эмболизация поврежденной артерии. Однако в целом опыт ее применения в мире не велик [1, 2, 3, 8]. Противопоказанием к использованию этого метода является тромбоз воротной вены, т.к. высок риск некроза печени.
К сожалению, иногда практический хирург встречается с профузной гемобилией в условиях ургентной хирургии не имея возможности и времени прибегнуть к детальному обследованию пациента и не обладая арсеналом рентгенохирургических методов лечения.
Приводим наше клиническое наблюдение.
Больная Г., 76 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: Эрозивный гастрит. Через сутки больная пожаловалась на слабость, рвоту «кофейной гущей», черный цвет стула. При ФГДС выявлены явления гастрита, варикозное расширение вен пищевода 1 ст., источника кровотечения не выявлено. Из анамнеза заболевания установлено, что около 10 лет назад перенесла холецистэктомию, холедоходуоденостомию по поводу желчно-каиенной болезни, 4 месяца назад в одной из больниц г.Н. Новгорода перенесла дренирование желчных протоков по Вишневскому в связи с холангитом и холангиогенными абсцессами печени. В стационаре находилась около 2 месяцев, получала массивную антибактериальную и инфузионную терапию. Был констатирован тромбоз воротной вены. В последующем отмечена реканализация воротной вены. Явления варикозного расширения вен пищевода 1 ст.
В связи со снижением гемоглобина до 90 г/л и неясной причиной кровотечения больная переведена в отделение реанимации. При УЗИ брюшной полости выявлено образование до 3 см в области гепатодуоденальной связки при ЦДК дающее прокрашивание характерное для смешанного кровотока (возможно ложная аневризма сосудов гепатодуоденальной связки). Холедох до 8 мм в диаметре воротная вена 14 мм. Больная получала стандартную гемостатическую терапию. В ночь на 27.11.14 г. развилась клиника профузного гастродуоденального кровотечения. При экстренной ФГДС из просвета холедоходуоденоанастомоза поступает алая кровь. Эндоскопический гемостаз не возможен. Гемоглобин снизился до 80 г/л. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Больная взята в операционную. Разрезом Федорова вскрыта брюшная полость. Из-за выраженных сращений и варикозного расширения вен брюшной стенки и органов брюшной полости кровопотеря на этапе лапаротомии и выделения гепатодуоденальной связки составила около 800 мл. Доступ к гепатодуоденальной связке затруднен из-за интимного сращения малой кривизны желудка и зоны ХДА с левой долей печени. При разделении сращений многократно десерозирован и вскрыт просвет желудка, вынужденно выполнена антрум- резекция с гастроэнтероанастомозом на длиной петле по Бальфуру с разобщением ХДА (при этом лигированы и прошиты множественные расширенные вены в зоне гепатодуоденальной связки) и укрытием культи 12 п.кишки по типу улитки С.С. Юдина.
При разобщении ХДА из просвета холедоха подтекает алая кровь, выделение холедоха и перевязка печеночной артерии из-за каменистой плотности гепатодуоденальной связки и нестабильной гемодинамики признаны нецелесообразным. В просвет холедоха в проксимальном направлении заведен катетер Фолея 20 F, баллон катетера раздут 10 мл физиологического раствора, кровотечение остановилось, выполнение интраоперационной холангиографии невозможно (ночное время в недежурный день больницы). Операция закончена тампонированием и дренированием подпеченочного пространства с наружным дренированием желчных протоков катетером Фолея. На момент окончания операции гемодинамика нестабильная АД 60/30 мм рт. ст. на фоне инотропной поддержки большими дозами адреналина, Нв 50 г/л. Послеоперационный период тяжелый, желчеотделение по катетеру Фолея началось с 3 суток. Тампоны удалены на 7 сутки. На 10 сутки выполнена фистулография. В просвете внепеченочных желчных протоков лоцируется катетер Фолея с раздутым баллоном. Желчные протоки равномерно расширены, контраст с некоторой задержкой поступает в 12 перстную кишку. Количество желчи по катетеру Фолея к моменту выписки около 150 мл в сутки. Выписана 30.12.14 с рекомендацией госпитализации через 2-3 недели для решения вопроса об удалении катетера или реконструктивной операции. Однако 31.12.14 вновь поступила в связи с выпадением катетера из холедоха. Повторная установка катетера по дренажному каналу. В связи с небольшим поступлением желчи по катетеру и подтеканием желчи вдоль него через 7 дней дренаж удален. На желчный свищ наложен калоприемник. Больная выписана 7. 01.15 г. Вновь поступила 02.02.15 в связи с высокой лихорадкой до 38 градусов и небольшим желчным свищом. При УЗИ – холедох до 7 мм. Патологических образований в зоне гепатодуоденальной связки не лоцируется. На фоне антибиотикотерапии состояние улучшилось. Через 7 дней желчный свищ полностью закрылся. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
По данным M.H. Green с соавт. [2], анализировавших 171 случай гемобилии, консервативная терапия была эффективна у 43% пациентов.
K.L. Hsu с соавт. [4] сообщали об успешной остановке кровотечения с помощью гемотрансфузии у 8 из 15 пациентов, при этом потребовалось переливание как минимум четырех доз эритроцитарной массы.
Выполнение экстренной операции с целью поиска источника кровотечения и его остановки часто неэффективно из-за трудности в точной локализации и экспозиции поврежденного сосуда. Кроме этого, на фоне геморрагии хирургическое вмешательство имеет высокий риск осложнений, связанных с выполнением лапаротомии и наркоза [1]. В нашем случае, несмотря на лечение, кровотечение прогрессировало и лапаротомия была вынужденной.
Лечебная тактика зависит от источника гемобилии и точности его топической диагностики. При внепеченочной гемобилии возможны: иссечение аневризмы, шов устья аневризмы, лигирование артерии в зоне аневризмы, холецистэктомия (при наличии аневризмы пузырной артерии), трансхоледохеальное ушивание ятрогенного дефекта печеночной артерии, протезирование поврежденной общей печеночной артерии, ангиоэмболизация при аневризмах артерий головки поджелудочной железы и собственно печеночной артерии.. При внутрипеченочной гемобилии тактика зависит от патологии. Травматическая гемобилия обычно проявляется через 1-4 недели после травмы, диагноз подтверждают при УЗИ и ангиографии. Если гематома находится подкапсульно и доказана псевдоаневризма или дефект артерии - показана лапаротомия, опорожнение гематомы и лигирование источника кровотечения. В зависимости от локализации возможна также сегментарная резекция печени или гемигепатэктомия с гематомой и псевдоаневризмой или артерио- или портобилиарной фистулой [1].
При центральной локализации гематомы и большой (профузной) гемобилии при неэффективности или невыполнимости ангиоэмболизации показано лигирование общей печеночной артерии дистальнее отхождения гастродуоденальной артерии (G. Wilkinson и соавт., 1968г.). Такое лечение не всегда эффективно для гемостаза: рецидивы гемобилии достигают 23%, летальность при этом 19% [8].
Методом выбора при гемобилии является селективная чрескатетерная эмболизация поврежденной артерии. Эта малоинвазивная процедура позволяет локализовать повреждение и устранить кровотечение в 80-100% случаев, но требует специальной аппаратуры [1, 2, 3, 8].
В нашей ситуации выполнение рентгенохирургической операции было невозможным из-за отсутствия аппаратуры, перевязка печеночной артерии усугубило бы тяжесть состояния пациента. Поэтому мы ограничились перевязкой расширенных вен в зоне холедоха и внутрипросветной баллонной компрессией.
Список литературы
1. Воробей А.В., Климович В.В., Карпович Д.И., Жура А.В. Диагностика и лечение вирсунгоррагии и гемобилии. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. - №3.- С.48 -53.
2. Green M.H., Duell R.M., Johnson C.D, Jamieson N.V. Haemobilia. //Br. J. Surg. 2001; 88 (6): 773-786.
3. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А. и др. Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиографии. // Анн.хир.гепатологии.2007;12(4):63-68.
4. Hsu K.L., Ko S.F., Chou F.F. et al. Massive hemobilia. // Hepatogastroenterology. 2002; 49 (44): 306-310.
5. Merrel S, Schneider P. Hemobilia – evolution of current diagnosis and treatment // West J Med, 1991; 155: 621-5.
6. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Коротько Г.Ф., Макаренко А.В. Хронический панкреатит. Краснодар, 2007. – 212 с.
7. Savader S.J., Trerotola S.O., Merine D.S., et al. Hemobilia after percutaneous transhepatic billiary drainage: Treatment with transcatheter embolotherapy. // J. Vasc. Intervent. Radiol. 1992; 3 (2): 345-352.
8. Sandblom P, Rostan O, Benz G, Saegesser F. L’Hemobilie. A propos de cinq observation // J Chir, 1975; 109: 137.
