05 февраля 2017г.
Введение. Во время проведения оперативного пособия, спасая здоровье и жизнь пациента, хирург менее всего беспокоится о возможном формировании патологического рубца у пациента. Шрам остается с пациентом навсегда, иногда существенно снижая качество его жизни [1]. Формирующиеся патологические рубцы (атрофические, гипертрофические и келоидные) не только не эстетично смотрятся, но могут также приводить к существенным дефигурациям, представляя тяжелую косметологическую, дерматологическую и хирургическую проблему [2].
Лечение патологических шрамов направлено на восстановление функциональной анатомии, уменьшение патологических проявлений, улучшение эстетических показателей и предупреждение рецидива [3]. Хирургия рубцов – это сложная область, в которой результатов выполненных операций пациенту приходится ждать многие месяцы, а в конце его может ожидать разочарование [1]. К сожалению, вид будущего рубца зависит не только от профессионализма хирурга, но и от персональных особенностей реакции организма пациента на операционную травму [4]. С другой стороны, только раннее выявление потенциальной опасности образования патологического рубца, своевременное принятие профилактических и лечебных мер, может оказать положительное влияние на результаты лечения, которые впоследствии удовлетворят хирурга и пациента [5]. Поэтому поиск простых и надежных маркеров для прогнозирования формирования патологических рубцов [6], а также алгоритмов лечения, которые позволят на ранних стадиях оптимизировать развитие процесса рубцевания, является актуальным.
Цель нашего исследования: улучшить результаты лечения существующих патологических рубцов передней брюшной стенки у пациентов, нуждающихся в повторном оперативном вмешательстве, путем прогнозирования развития патологических рубцов и разработки способа их профилактики с помощью применения прецизионного кожного шва и светолечения аппаратом «Биоптрон».
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 32 пациента хирургического отделения ГБУЗ РК «Симферопольской ЦРКБ», нуждающиеся в проведении различных повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. У всех пациентов на передней брюшной стенке имелись грубые гипертрофические кожные рубцы различных размеров и формы (длительность существования от 10 месяцев до 7 лет). Во время выполнения повторной операции иссекали кожный рубец, на рану накладывался прецизионный шов.
Облучение формирующегося послеоперационного рубца проводили прибором «Биоптрон». Всего на курс проводилось 15 сеансов.
Гистологическое и лектиногистохимическое исследование производили в биоптате формирующегося рубца на 7-й день послеоперационного периода. Биоптат фиксировали 10% нейтральным формалином. Материал заливали в парафин и изготовляли серийные срезы толщиной 5-6 мкм. Обзорные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для лектиногистохимического исследования серийные срезы после депарафинизации погружали в 96 градусный этанол, а затем для инактивации эндогенной пероксидазы инкубировали 20 минут в метаноле, содержащем 0,3% перекиси водорода. Препараты обрабатывали с применением стандартных наборов НПК «Лектинотест» г. Львов в разведении лектина 1:50 по рекомендуемой методике [7]. Визуализацию мест связывания лектина проводили в системе диаминобензидин-перекись водорода. Контроль специфичности реакции осуществляли путем исключения из схемы обработки препаратов диаминобензидина. Для обработки гистологических препаратов использовали: лектин караганы (САВA), специфичный к N-ацетил-D-галактозамину; лектин клубней картофеля (STA), специфичный к N-ацетил-D-глюкозамину; лектин бузины черной (SNA), специфичный к сиаловой кислоте; лектин золотого дождя (LABA), специфичный к альфа-L-фукозе и лектин чечевицы (LCA), специфичный к альфа-D-маннозе. Сокращенное наименование лектинов приведено в соответствии с международной номенклатурой лектинов [8].
Результаты исследования и их обсуждение.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана заживала первичным натяжением. На 7- й день после операции под местной анестезией иссекался кусочек формирующегося рубца размером 0,5х0,5 см.
Прецизионный шов выполняли атравматичным шовным материалом полипролен - 4/0. При ушивании кожной раны особое внимание уделяли точному и плотному сопоставлению её краев.
Применялась соответствующая техника:
1. Поддерживающие швы из нерассасывающегося шовного материала накладывали на уровне глубоких слоев дермы (в местах перехода её в подкожно жировую клетчатку) с обязательным направлением узлов ко дну раны.
2. Трансдермально накладывали непрерывный шов сопоставляющий кожу с выколом и вколом за пределами раны (для удобства снятия).
3. В случае образования «ступеньки» между краями сведенной кожи накладывается адаптационный одиночный узловой шов (только до сопоставления тканей), который необходимо снять не позднее, чем через 48 часов.
В наших ранее опубликованных работах [9, 10, 11] мы детально описали различную гистотопографию и количество гликополимеров, являющихся рецепторами лектинов, в клетках и неклеточных тканевых структурах формирующихся нормотрофических, гипертрофических (ГР) и келоидных (КР) рубцов на 7-10 сутки после оперативного вмешательства. Показано, что рецепторы лектинов клубней картофеля, бузины черной, караганы, золотого дождя и чечевицы имеют диагностическую и прогностическую ценность в разграничении этих видов рубцов с точностью 91,4%.
По результатам лектиногистохимического исследования получено, что у 17-ти человек (53,1%) образуется нормотрофический рубец, а у 15-ти человек (46,9%) – гипертрофический. Все 15 лиц с 3-х суток послеоперационного периода получали один курс светолечения с использованием прибора «Биоптрон» по предлагаемой утвержденной методике.
Результаты оценивали через 6 месяцев после операции. Из 15-ти лиц с угрозой формирования гипертрофического рубца у 14-ти (93,3%) признаки существования и развития гипертрофического рубца не были обнаружены. Сформировался нормотрофический рубец. У 1 человека (6,7%) были обнаружены признаки гипертрофического рубца. Таким образом, предложенный алгоритм позволяет снизить частоту повторного развития кожного гипертрофического рубца передней брюшной стенки на 96,9% (31 человек из 32 исследованных).
Выводы. 1. Ушивание кожной раны передней брюшной стенки прецизионным кожным швом после иссечения гипертрофического рубца снижает частоту повторного развития гипертрофического рубца на 53,1%.
2. Облучение формирующего гипертрофического рубца с 3-х суток послеоперационного периода одним курсом прибором «Биоптрон» по предлагаемой утвержденной методике снижает частоту повторного развития гипертрофического рубца на 93,3%.
3. Предложенный алгоритм профилактики повторного развития гипертрофического рубца передней брюшной стенки позволяет снизить частоту его появления на 96,9%.
Список литературы
1. Белоусов А. Е. Рубцы и их коррекция/ А. Е. Белоусов. – СПб.: Командор-SPB, 2005. – 128 с.
2. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов. – СПб., 1998. – 743 с.
3. Белоусов А. Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / А. Е. Белоусов. – 2004. - № 4. – С. 41-42.
4. Келоидные рубцы/ В. В. Шафранов, Е. Н. Борхунова, А. В. Таганов [и др.] // М., 2003. – 192 с.
5. Гуллер А. Е. Рубцы кожи человека: диагностика, основанная на морфологических данных / А. Е. Гуллер, А. Б. Шехтер // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2005. - № 6. – С. 11-16.
6. Гуллер А. Е. Клинический тип и гистологическая структура кожных рубцов как прогностические факторы исхода лечения / А. Е. Гуллер, А. Б. Шехтер // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2007. - № 4. – С. 19-31.
7. Луцик А. Д., Детюк Е.С., Луцик М.Д. Лектины в гистохимии. – Львов.: Вища школа, 1989. – 139 с.
8. Антонюк В. О. Лектини та їх сировинні джерела. - Львів: ПП „Кварт", 2005. - 554 с.
9. Барановский Ю.Г., Ильченко Ф.Н., Гривенко С.Г., Деркач Н.Н. Сочетанное применение комбинированного косметического шва и светофизиотерапии в профилактике и лечении патологических рубцов передней брюшной стенки // Проблемы современной медицины: актуальные вопросы / Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. № 3. // г. Красноярск, 2016 г. С.279-283.
10. Барановский Ю. Г. Особенности гликозилирования эпидермиса и дермы при образовании гипертрофических и келоидных рубцов / Ю. Г. Барановский, В. В. Жебровский, А. В. Косенко // Клінічна хірургія. – 2006. - №. 11-12. – С. 48.
11. Барановский Ю. Г. Новый метод ранней дифференциальной диагностики гипертрофических и молодых келоидных рубцов / Ю. Г. Барановский, Ф. Н. Ильченко, А. В. Косенко // Український морфологічний альманах. – 2008. – Т. 6, № 1. – С. 45-47.
