02 февраля 2016г.
Введение. Кровотечение и желчеистечение являются наиболее грозными осложнениями после операции на печени. Если послеоперационная летальность и частота послеоперационных кровотечений снижаются в последние годы благодаря развитию техники оперативного вмешательства, внедрению новых гемостатических средств местного действия, то частота послеоперационного желчеистечения остается довольно высокой (Гальперин Э.И. 2011; Барсуков К.Н. 2012; Быстров С.А. 2012; Соколов А.А. 2009; Кузнецов Н.А. 2009; Шамирзаев С.Н. 2009; Стпанов Ю.А. 2010; Бебурашвилли А.Г. 2009; Чардаров Н.К. 2010; Кузнецов Н.А. 2011). В течение нескольких десятков лет ведутся поиски клеевой композиции обладающей как гемо-, так и билиостатическими свойствами (Никифоров П.А. 2009; Амонов Ш.Ш. 2013; Котенко О.Г. 2012).
Высокая адгезивная способность некоторых клеев способствовала применению их для склеивания различных тканей организма. Эти клеевые композиции применяются не только для остановки капиллярного кровотечения, но и для остановки желчеистечения после резекции печени (Никифоров П.А.,2009;, Котенко О.Г., 2012; Амонов Ш.Ш., 2013), для герметизации кишечных швов (Абдулаев 2011; Ногтев 2012; Горский 2005, 2006; Винник Ю.С.,2013; Абакумов В.В. 2009; Салмин Р.М.,2012, Шуркалин Б.К.,2009), для пломбировки протоков поджелудочной железы, в мирингопластике (Дворянчиков В.В.,2012), в пластике перегородки носа (Говорун М.И.,2009; Амангалиев А.Б.2009), для достижения аэростаза при операциях на легких (Медоваров Е.В 2011, А.А. Артифексова 2011), пластики вентральных грыж (Айдемиров А.Н.,2012; Fine A.P., 2006; Garg P. 2009, В.А. Горский 2012), Для фиксации тимпанопластического лоскута и тампонады наружного слухового прохода (Якшин А.А., 2010).
Несмотря на большое разнообразие медицинских клеев отсутствует медицинский клей обладающий выраженным билиостатическим действием. Из используемых на сегодняшний день медицинских клеев используются для билиостаза препараты, обладающие высокой адгезивной способностью.
Цель. Разработать оптимальный клеевой состав с заданными свойствами для профилактики билиарных осложнений.
Задачи. Синтезировать клеевой состав с заданными свойствами, провести сравнительное изучение гистологической картины данного клеевого образца, определить герметичность культи печени после обработки данным составом.
Материалы и методы. Разработан и синтезирован на кафедре физической химии и высокомолекулярных соединений Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова высокоадгезивный, биосовместимый полиуретановый клей с заданными свойствами, необходимыми для надежной профилактики ранних послеоперационных осложнений, таких как крово-, и желчеистечение, а именно: высокая адгезия к любой поверхности, гидрофильность, эластичность, биосовместимость и биодеградируемость.
Адгезивная способность проверялась методом гидропрессии, который заключался в следующем. При аутопсии у крыс канюлировался общий желчный проток. Дистальнее канюляции проток перевязывался. Через системы трубок общий желчный проток соединялся с аппаратом для создания гидропрессии. В систему вводился подкрашенный физиологический раствор. Наступление несостоятельности культи печени определялся по вытеканию физиологического раствора из среза печени.
Эксперимент был проведен на 50 белых крысах линии Vistar весом 150-180 г. Животные разделены на опытную (n=40) и контрольную (n=10) группы. Наркоз достигался введением Ксилы (ксилазин гидрохлорид) 0,15 мл на кг. Доступ – срединная лапаротомия. Модель травмы печени создавалась путем резекции одной из долек печени 2,0×1,5 см. После резекции печени проводился тщательный гемостаз лигированием атравматическими иглами (викрил 6*0), без захвата желчных протоков. После этого происходила обработка раневой поверхности.
В опытной группе раневая поверхность обрабатывалась полиуретановым клеем. В контрольной группе животных раневая поверхность печени ушивалась П-образными узловыми швами. Животных выводили из эксперимента на 4-ые, 8-ые и 16-ые сутки после операции путем передозировки наркозного препарата.
Уровень герметичности среза печени определялся через 5 минут после обработки культи печени одним из способов и на 4-ые, 8-ые, 16-ые сутки после операции методом гидропрессии,
С целью исследования динамики морфологических процессов герметизации протоковой системы печени перед фиксацией препаратов желчные протоки прокрашивали метиленовым синим и из культи печени иссекали прямоугольный кусочек, включающий желчный проток. После проводки и заливки кусочков печени в парафин срезы изготавливались послойно, параллельно направлению желчного протока.
Результаты. В контрольной группе (ушивание раны печени) на 4-ые сутки после операции при аутопсии сальник рыхло спаян с большим сальником, при разделении небольшой геморрагический выпот. Микроскопически в области швов определялись обширные поля некроза, кровоизлияний и фибринозного пропитывания межуточной ткани. Некроз охватывал слой до 5-8 мм без четких контуров. Желчные протоки в области пересечения закрыт слоем фибрина, содержащего эритроциты, нейтрофилы и макрофаги. Фибриновый сгусток удерживался в просвете на поверхности печени и припаянного сальника. При гидропрессии отмечалось снижение герметичности в сравнении с показателями гидропрессии сразу после аппликации (450 мм вод ст против 1800). На 8-ые сутки после операции имелось плотное сращение большого сальника с культей печени. Выпота в брюшной полости не наблюдалось. Макроскопически признаков воспаления окружающих тканей не выявлено. Гистологически определялось активное развитие соединительной ткани вокруг некротических очагов с инкапсуляцией, формированием соединительной капсулы вокруг лигатур и культи печени. При гидропресссии отмечалось восстановление герметичности (1400 мм вод ст). Через 16 суток после операции культя не отличалась по форме и консистенции от обычной печени. Линия швов плотно закрыта припаявшимся сальником. Гистологически определялось значительное развитие соединительной ткани в ранее возникших очагах некроза. При гидропрессии герметичность более 1800 мм вод ст.
В группе с полиуретановым клеем на 4 сутки после операции в 4-ех случаях к раневой поверхности печени рыхло спаян большой сальник, в 6 случаях спаек не было. Имелся отек печени по ходу раневой поверхности. Клеевая пластинка плотно спаяна с печенью. Выпота в брюшной полости нет. Гистологически скопления лейкоцитов, признаки асептического некроза по линии разреза, формирование демаркационной зоны, выраженная пролиферация фибробластов, сосудов малого диаметра, начало лизиса клея, скопление макрофагов, начальный фагоцитоз. Также в небольшом количестве имеются эозинофилы и большое количество сосудов мелкого калибра – капилляров. При гидропрессии отмечалось снижение герметичности в сравнении с показателями гидропрессии сразу после аппликации (1200 мм вод ст против 1800).
На 8-ые сутки после операции воспалительных изменений в области раневой поверхности не было. В области раневой поверхности пальпировалась плотная клеевая пластинка, закрытая со всех сторон припаявшимися тканями. При гидропресси выявлено повышение герметичности до 1800 мм вод ст). Гистологически репарация гепатоцитов, интенсивный лизис клеевых масс, снижение степени воспалительной реакции, снижение ширины демаркационной зоны. Участки некроза замещаются соединительной тканью. В зоне инфильтрации имеются фибробласты в большом количестве. Воспалительных клеток здесь нет. Видны участки лизированного клея, окруженные скоплением гистиоцитов
На 16 сутки почти во всех случаях вокруг культи наблюдался выраженный спаечный процесс. Сальник и петли тонкой кишки плотно фиксированы к ране печени и клеевой пластинке, которая пальпировалась уже не так отчетливо, как в первую неделю после операции. При гидропрессии восстановление герметичности (2400 мм вод ст). Гистологически признаки завершенной регенерации, рассасывание большей части клеевых масс, формирование соединительнотканной капсулы по линии разреза, отсутствие воспалительной реакции на инородное тело, снижение демаркационной зоны. Паренхима печени без некроза. Имеются участки полнокровия – это остаточное явление полнокровия синусоидов, что обусловлено резким изменением кровотока в печени.
Вывод. Местная тканевая реакция на клей ограничивается зоной аппликации клея и сравнима с тканевой реакцией на шовный хирургический материал.
Полиуретановый клей обладает выраженными билиостатическими свойствами, гемостатическими свойствами, высокой адгезионной способностью, высокой скоростью полимеризации (до 3 минут), эластичностью, гидрофильностью, агрессивостойкостью, минимальными токсическими и сенсибилизирующими свойствами, состоит из доступных исходных ингредиентов и имеет низкую себестоимость.
По данным результатам проведенных исследований данный образец пригоден для использования в полостной хирургии.
Список литературы
1. Абдулаев Эльдар Магомедович. Применение фибринового клея в профилактике несостоятельности желудочно- кишечных анастомозов, автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011
2. Амонов Ш.Ш., Прудков М.И., Орлов О.Г., Гульмурадов Т.Г., Амонов Ш.Н., Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2013. Т. 56. № 5. С. 415-419.
3. Барсуков К.Н., Рычагов Г.П. Желчеистечение как причина послеоперационного перитонита Хирургия Восточная Европа. 2012. № 2. С. 11-21.
4. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 3. С. 18-21.
5. Быстров С.А., Жуков Б.Н. Хирургическая тактика при желчеистечении после миниинвазивной холецистэктомии Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 90-93.
6. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., Котовский А.Е. Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. № 1. С. 12-17.
7. Котенко О.Г., Григорян М.С., Гриненко А.В., Гусев А.В., Коршак А.А., Попов А.О., Федоров Д.А. Эффективность герметизирующих гемостатических средств в резекционной хирургии печени Хирургия Украины. 2012. № 1. С. 063-067.
8. Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Бронтвейн А.Т., Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. № 3. С. 3-7
9. Никифоров П.А., Прудков М.И. Герметизация шва холедоха и билиодигестивных анастомозов препаратом «Тахокомб» Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. Т. 3. № 26. С. 107-109.
10. Ногтев Павел Владимирович Ранние послеоперационные осложнения гастрэктомии при раке желудка, пути их предупреждения и коррекции автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012
11. Соколов А.А., Кузнецов Н.А., Артемкин Э.Н., Хусейн Н. Диагностика и лечение желчеистечения в ранние сроки после холецистэктоми Сибирский медицинский журнал (г.Иркутск). 2009. Т. 89. № 6. С. 143-146.
12. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Полищук Л.О., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г. Факторы риска развития билиарных осложнений после резекции печени Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т. 15. № 3. С. 76-84.
13. .Шамирзаев Б.Н., Ачилов Ш.Д. пути уменьшения осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом . Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 4. С. 18-21
