05 февраля 2017г.
Введение. Синдром острой ишемии нижних конечностей остается одной из тяжелых проблем сосудистой хирургии. На сегодняшний день изучены этиология, патогенез, клиническая картина заболевания, разработаны вопросы хирургической тактики в зависимости от степени ишемии конечности. В 36-40% случаев эмболии и в 98% случаях тромбозы развиваются на фоне артериальных окклюзий и стенозов, что требует, в большинстве случаев, выполнение реконструктивных операций. В арсенале современной ангиохирургии имеется целый ряд операций для лечения синдрома острой ишемии нижних конечностей. Однако, до сих пор нет единого мнения о подходе к выбору того или иного метода реконструкции. Все работы последних лет по этой проблеме посвящены новым способам тромбоэктомии или использования тромболитической терапии, что не решает вопросов радикального хирургического лечения большинства больных.
Цель исследования: выбор правильной тактики лечения больных с острой ишемией нижних конечностей.
Характеристика. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 118 пациентов с острой ишемией нижних конечностей степени не более 2Б (по И.И. Затевахину, 2002 г.), находившихся на лечении в отделении сосудистой хирурги ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. С.В. Очаповского» в сроки до 2 месяцев от начала заболевания. В основной группе (67 больных) выполнены стандартные открытые хирургические вмешательства, в контрольной группе (51 пациент) проведен СТЛ.
Этиологическими факторами синдрома острой ишемии нижних конечностей были: эмболия – 68 (57,6%), атеросклероз– 21 (17,8%), острые тромбозы при наличии хронической недостаточности – 17 (14,4%), устойчивая гипотония– 12 (10,2%). Возраст пациентов – от 38 – 74 лет; средний возраст больных – 50,7.
Результаты исследования и их обсуждение. Отдаленные результаты лечения оценены в сроки до 1 года у 38 больных основной группы и у 31 больного контрольной группы. Основными критериями эффективности лечения явились частота ампутации и смертность. В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе частота ампутации нижней конечности была более чем в 5 раз выше по сравнению с основной группой (p<0,05); значимых различий по летальным исходам не выявлено (p>0,05). В отдаленном периоде наблюдения частота выполнения ампутаций в основной и контрольной группах статистически значимо не отличалась (p>0,05), в то время как смертность в контрольной группе была в 4,3 раза выше по сравнению с основной группой (p<0,05).
Проведенноеисследованиепозволяетсделатьследующиевы воды:
1. Эмболии характеризуются яркой клинической картиной, прогрессирующим характером ишемии. В данной группе больных тромбоэктомия эффективна в 100% случаев и должна выполняться в экстренном порядке.
2. При необратимой ишемии конечности IIIБ степени восстановительная операция противопоказана в связи с развитием тяжелого реперфузионного синдрома. Единственно возможной операцией в данном случае является ампутация конечности.
3. При эмболии на фоне атеросклеротического поражения артерий конечности показано выполнение первичных реконструктивных вмешательств. Объем реконструкции, учитывая экстренный характер операции, должен быть минимальным.
4. Острая окклюзия при тромбозах артерий, возникших на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть радикально устранена только реконструктивной операцией.
Безусловно, меньшая инвазивность методики селективного тромболизиса объясняет ее привлекательность по сравнению с «открытыми» операциями. Следовательно, тромболизис может быть методом выбора первичного лечения больных, у которых степень ишемии (I или IIА) допускает «потерю» времени на пробную лекарственную терапию. Преимущества тромболитической терапии над открытыми хирургическими вмешательствами состоят в уменьшении риска нанесения травмы эндотелию и в возможности лизиса сгустка в мелких ветвях, недоступных при хирургическом вмешательстве. Селективный тромболизис для лечения острой ишемии конечности не применяется.
Список литературы
1. Барбараш Л.С., Золоев Г.К., Чеченин Г.И., Василь- ченко Е.М., Панфилов С.Д. Взаимосвязь эффектив- ности специализированной помощи, числа случаев летальных исходов, «больших» ампутаций при хро- нической ишемии конечности в популяции круп- ного промышленного центра Кузбасса. Материалы Всероссийской научно-практической конферен- ции «Облитерирующие заболевания сосудов: про- блемы и перспективы» 19–20 июня 2009 г. Кемеро- во. Кемерово. 2009; 3–4.
2. Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю., Ануф- Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю., Ануф- риев А.И., Казачек Я.В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. риев А.И., Казачек Я.В., Кудрявцева Ю.А., Зинец М.Г. 12-летний опыт использования биопротезов для за- мещенияинфраингвинальных артерий. Ангиоло- гия и сосудистая хирургия. 2006;
3: 12: 91–97. 3. Баумгартнер Р. Ампутация и протезирование ниж- них конечностей. Р. Баумгартнер, П. Ботта. М.: Ме- дицина. 2002; 504.
4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово.2000; 448.
5. Бочков Н.П., Гавриленко А.В., Константинов Б.А., Воронов Д.А. Генно-инженерные технологии в ле- чении хронической ишемии нижних конечностей. Вестник РАМН. 2006; 6–11.
6. Васильченко Е.М. Оценка обращаемости за оказа- нием протезно-ортопедической помощи пациентов после ампутации нижней конечности вследствие облитерирующих заболеваний артерий. Медико- социальная экспертиза и реабилитация. 2007; 2: 15–18.
7. Васильченко Е.М., Золоев Г.К., Королев С.Г. Функ- циональные результаты первичного протезирова- ния конечности после ампутации бедра или голени у пациентов с заболеваниями сосудов. Медико- социальная экспертиза. 2010; 1: 13–16.
8. Васильченко Е.М., Чеченин Г.И. Анализ динамики ампутаций конечностей в г. Новокузнецке. Вест- ник гильдии протезистов-ортопедов. 2004; 2(16): 45–48.
