05 февраля 2017г.
Введение: На фоне широкого внедрения в практику металлоостеосинтеза переломов высоко число случаев имплантат-ассоциированной инфекции. По данным исследований вероятность инфекции при внутренней фиксации закрытых переломов составляет 1,9%, а при лечении всех типов открытых переломов 6,2 %. В соответствии с принципами АО, предполагающими стабильную фиксацию с функциональным и анатомическим восстановлением, зачастую требуется установка обширных металлоконструкции, благоприятствующих восстановлению кости, но в случае осложнения - образованию обширного гнойного очага. Инфицированные имплантаты (шовный материал, металлические конструкции, протезы) являются частой причиной послеоперационного остеомиелита. Наличие в ране только шовного материала в тысячи раз уменьшает дозу Staphylococcusaureus, необходимую для развития абсцесса. Эрадикация имплантат- ассоциированных бактерий осложнена нахождением микробов в биопленках, на поверхности имплантата, которую синтезируют бактерии. В частности Staphylococcusaureus способен синтезировать защитный слой гликокаликса-гидратированного мукополисахарида, покрывающего металлоконструкцию, и защищающего бактерии от действия неспецифических факторов защиты, иммунных комплексов и иммунокомпетентных клеток. Особенно плохо поддаются антибиотикотерапии пациенты, контаминированные внутрибольничными штаммами, имеющими высокую резистентность к антибактериальным агентам.
Цель исследования: ретроспективное исследование эффективности лечения имплантат- ассоциированной инфекции после внутреннего остеосинтеза.
Материалыиметоды: На базе травматологического отделения № 2 МБУЗ «Городская больница №1
им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», развернуто 15 коек для лечения инфекционных осложнений травм, где оказывается помощь пациентам, направленным из различных лечебных учреждений. При ретроспективном исследовании пациентов с имплантат-ассоциированной инфекцией, лечившихся в нашем стационаре с 2012 по 2014 год включительно, было выделено 3 группы больных в зависимости от сроков возникновения инфекционных осложнений по классификации Willenegger и Roth (1986). Все пациенты были прооперированы с использованием внутреннего фиксатора: группа А (13 пациентов) – острая инфекция,развившаяся в первые 2 недели после операции остеосинтеза; группа В (17 пациентов) – отсроченная инфекция, от 3 до 10 недель после остеосинтеза; и группа С (87 пациентов) поздняя инфекция – более 10 недель.
В группе А клинически отмечалось нарушение заживления раны, некроз краев раны, раневая гематома. Данной части пациентов выполнялись этапные перевязки, пластика дефекта кожи, некрэктомия, дренирование с установкой проточно-промывной системы или без и хирургическая обработка области инфекции.
В группах В и С были выполнены более обширные хирургические манипуляции, учитывая поражение костной ткани. Что касается инфицированного имплантата, при поздней инфекции последний удалялся в 100% случаев. При отсроченной инфекции (3-10 недель) в 5 случаях (у 5 пациентов) инфицированная накостно расположенная пластина обеспечивала стабильную фиксацию, оставляя возможность консолидации перелома, в результате было принято решение об хирургической обработке области инфекции с оставлением пластины до появления признаков консолидации перелома, в этих случаях в отлогое место раны была установлена канюля и производилось многократное ежедневное промывание растворами антисептиков, с последующим удалением пластины и курсом антибиотикотерапии. Инфицированный интрамедуллярный стержень удалялся. В связи с распространением инфекции по костномозговому каналу и его стенкам, костномозговой канал рассверливался на 0,5-1,5мм больше диаметра стержня, также создавалось «окно» в дистальной части кости для дренажа. Инфицированные спицы Киршнера и проволока также удалялись. После удаления имплантата на фоне неконсолидированного перелома показано наложение аппарата наружной фиксации или иммобилизация гипсом для стабилизации и сращения фрактуры.
Всем пациентам исследуемых групп при поступлении, а также в дальнейшем производились необходимые лабораторные исследования. При поступлении в наше отделение всем пациентам с функционирующими свищами был произведен забор отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Так же во время последующих операций производился забор материала из области инфицированной кости, поверхности имплантата, а также грануляций. Пациенты получали терапию антибиотиками широкого спектра действия, а после определения чувствительности соответствующими антибактериальными препаратами, внутривенно в течение 10 дней с переходом на внутримышечное (либо пероральное) введение до 6 недель после операции.
Операции планировались с учетом распространенности процесса, степени остеонекроза, локализации секвестров и свищевых ходов, а также учитывалось состояние покровных тканей. Для визуализации традиционно применялось рентгенологическое исследование, фистулография, а также по возможности КТ- и МРТ-сканирование. Во время операций всем пациентам проводилось иссечением свищевых каналов, затеков, нежизнеспособных, окрашенных мягких тканей, секвестров, а также грануляций, некротизированная кость резецировалась до живой (признаком которой является точечное кровотечение -«кровяная роса» или симптом «паприки») буром или пилой, полости обильно промывались растворами антисептиков. В своей практике мы использовали также УЗ-кавитацию стенок и дна раны, наполненной раствором антисептика с дополнением антибиотика (отличного от того который пациент принимает курсовым назначением).
При наличии костного дефекта, последний заполнялся цементом импрегнированным антибиотиком или в ране оставлялсябиодеградируемымматериала,содержащего антибиотики. В частности у 6 пациентов мы применяли оставление в ране нарезанных коллагеновых губок с антибиотиком, с дальнейшим ушиванием раны. В большинстве случаев в ране оставлялись дренажи, по возможности, доходящие до дня костной раны, с дальнейшим проточно-промывным дренированием антисептическими растворами, несколькими (в зависимости от топографии) широкопросветными трубками.
Результаты: результат лечения контролировался по клиническим, инструментальным и лабораторным показателям в послеоперационном периоде, а также по факту повторной госпитализации или консультации в связи с рецидивом.В группе А повторные операции не потребовалось (0%), ремиссия в течении 12 месяцев 100%; в группе В повторные операции потребовались в 1 случаях (5.8%), ремиссия в течении 12 месяцев в 94.2% случаев; в группе С повторные операции потребовались в 14 случаях (16.0%), ремиссия в течении 12 месяцев 93,1%.
Выводы: в результате ретроспективного исследования эффективности лечения имплантат- ассоциированной инфекции после внутреннего остеосинтеза, проведенного в МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на- Дону, можно сделать вывод что, при ранней диагностики инфекции области внутреннего фиксатора, скорейшем начале лечения, и использовании комплексного подхода, снижается риск поражения костной ткани, и уменьшаться количество повторных операций.
Список литературы
1. Никитин Г.Д.(2000)Хирургическое лечение остеомиелита;
2. Рюди Т.П., БаклиР.Э.исоавт.(2013) АО-Принципы лечения переломов;
3. Darouiche R.O.(2004) Treatment of infections associated with surgical implants;
4. Galanakos SP, Papadakis SA, Kateros K, Papakostas I, Macheras G. Biofilm and orthopaedic practice: the world of microbes in a world of implants. Orthop Trauma. 2009;23(3):175–179. doi: 10.1016/j.mporth.2009.02.002.
5. Ochsner P.E. (1992) Prognosis and complications of open fracture//HelvChir Acta-P. 129-141;
6. Roa N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: antibiotics and surgery. PlastReconstr Surg. 2011;127(Suppl):177S–187S.
7. Walter G, Kemmerer M, Kappler C, Hoffmann R. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis.DtschArztebl Int. 2012;109(14):257–264.
