22 января 2016г.
Травмы носа и околоносовых пазух (ОНП) составляют значительную долю в структуре обращаемости за неотложной помощью городского населения, и могут сопровождаться обильными носовыми кровотечениями, повреждениями жизненно важных структур лица, инфицированием ран, что требует быстрого вмешательства специалиста. Число пострадавших с травмами носа и ОНП в современных условиях не уменьшается и это связано, чаще всего, с бытовыми ситуациями и проявлениями повышенной агрессивности населения (Горинов В.В., 2010), автодорожными происшествиями, несчастными случаями. В регионе Северного Кавказа количество травматических повреждений лицевого скелета в течение последних двух десятилетий держится на высоком уровне (Гюсан А.О., Хохлачев С.М., 2005; Волков А.Г., Гюсан А.О., 2006; Волков А.Г., 2014). Исход травматических повреждений носа и ОНП во многом зависит от своевременной и правильной организации помощи данной группе пострадавших, соблюдения рационального алгоритма диагностики и лечения конкретных травматических повреждений (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2013; Волков А.Г., 2014).
Цель исследования: изучение частоты травм носа и ОНП и определение этапов организации помощи пострадавшим с травматическими повреждениями структур лицевого скелета на базе ЛОР отделений скоропомощной многопрофильной больницы.
Материалы и методы. Проведен анализ случаев обращения пациентов с травмами носа и ОНП, которым была оказана срочная специализированная помощь в приѐмном отделении и стационарах дневного пребывания или госпитализированным в порядке неотложной помощи в 1 и 2 ЛОР отделения для взрослых и ЛОР отделение для детей МЛПУЗ «Городская больница» №1 им. Н.А.Семашко г.Ростова-на-Дону.
Результаты исследования. Число больных – взрослых жителей г.Ростова-на-Дону и Ростовской области, обратившихся в приѐмное ЛОР отделение в 2013 году за специализированной помощью по поводу различных ЛОР заболеваний, составило 19673 человека, из них 6191 (31,5%) были госпитализированы в круглосуточный и дневной стационары. По ЛОР отделению для детей – в приѐмное отделение обратился 11561 ребѐнок, из них госпитализировано 3026 детей (26,2%). Доля больных, госпитализированных по экстренной помощи в прошедшем году, оказалась значительной – у взрослых 1798 (88,1%), у детей – 1740 (74,9%).
Анализ структуры заболеваний по нозологическим единицам больных круглосуточного и дневного ЛОР стационаров за последние годы на материале 2 ЛОР отделения (для взрослых) ГБ №1 им. Н.А.Семашко показал отчѐтливую тенденцию к ежегодному постоянному росту числа больных с травмами носа и ОНП. Если в 2009 году в круглосуточный стационар 2 ЛОР отделения было госпитализировано 14 пострадавших (2,5%) с тяжѐлыми травмами данной локализации, то в 2012 году в круглосуточном стационаре получили лечение 35 пациентов (5,29%) с травмами носа, ОНП и лица, а в 2013 уже - 48 (7,68%). В стационаре дневного пребывания травмы лица, носа и околоносовых пазух были в 2012 г. у 135 (16,34%) пострадавших, из них переломы костей носа, осложненных периоститом – у 21 чел. (6,27%), открытые раны носа – у 12 (4,98%), а в 2013 году травмы носа и ОНП наблюдались у 142 (15,9 %) пациентов дневного стационара, из них переломы костей носа с явлениями периостита отмечены у 20 чел. (4,8%), открытые раны носа – у 11 (5,58%).
По нашим наблюдениям, за последнее пятилетие, значительно улучшилось качество оказания специализированной помощи больным с травмами ЛОР органов, что, несомненно, связано с точностью диагностики, рациональной тактикой ведения и лечения данной группы больных, и позволяет выделить в этом алгоритме 3 этапа (Волков А.Г., Золотова Т.В., Жданов В.Г., 2010): I - диагностический, II - лечебный (терапевтический или хирургический), III - отдалѐнный этап оториноларингологической помощи.
Прежде всего, важной частью оказания помощи является быстрое ориентирование на первом - диагностическом этапе специализированной помощи Это стало возможным в современных условиях за счѐт тщательной ревизии полости носа и околоносовых пазух с использованием эндоскопической техники – риносинусоскопии эндоскопами фирмы Кarl Storz (0°, 30°). Применение современного алгоритма методов лучевой диагностики при переломах костей носа и ОНП позволяет дать относительно объективную оценку анатомических и функциональных повреждений структур носа и ОНП (Лопатин А. С., Русецкий Ю. Ю., 2012). Повышение точности диагностики по данным СК- и МР-томографий с использованием предложенного нами диагностического комплекса (Самойленко А.П. и соавт., 2007), позволяющего исключить субъективный подход врача (Добротин В.Е., Тютина Е.В., 2003) к оценке данных рентгенограмм (Волков А.Г., Пужаев С.И., 2013), который должен входить в комплекс обязательных исследований при травматических повреждениях лицевого скелета. II этап после оценки данных I этапа - лечебный, для оказания оториноларингологической помощи больным с травмами носа и ОНП включал, помимо медикаментозной терапии, при необходимости - остановку носового кровотечения с использованием марлевой или баллонной тампонады, а также различные виды манипуляций или хирургических вмешательств на структурах носа или ОНП (Григорьева А.А. и соавт., 2008). В 74,8% случаев больные нуждались в первичной хирургической обработке ран. Репозиция костей носа была выполнена в 33,5 % случаев. Хирургическое вмешательство с ревизией полости носа, повреждѐнных перегородки носа и стенок ОНП, потребовались в 8% случаев. Некоторым больным не представлялось возможным выполнение необходимого хирургического вмешательства в полном объеме в ближайший период после травмы, в связи с чем им рекомендовали проведение в последующем - плановой операции. III этап – отдалѐнный включал в себя хирургическую коррекцию перегородки носа, пластику костных дефектов носа и ОНП и других анатомически и функционально измененных структур этого отдела черепа.
Следует отметить, что в Ростовской ЛОР клинике основоположниками школы были разработаны и применяются до настоящего времени щадящие принципы вмешательств на ЛОР органах (Волков А.Г., Киселев В.В., 2004, 2013), более 30 лет выполняются, по показаниям, уникальные операции по восстановлению архитектоники носа, ОНП и структур лицевого скелета. Использование для закрытия дефектов стенок верхнечелюстных и лобных пазух деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ) с 1990 года (Помухина А.Н. и соавт., 2002) позволило открыть новые уникальные возможности в пластике структур среднего уха, ОНП и близлежащих к ним структур лицевого скелета (Волков А.Г., 2000), а применение одного из нанополимеров – экофлона позволило расширить возможности пластической хирургии этого региона (Волков А.Г., Тюкин Ю.В., 2014).
Деформации структур лицевого скелета, обусловленные переломами костей носа и стенок ОНП, встречаются довольно часто. Это связано с анатомо-топографическими особенностями их расположения и строения носа и ОНП человека, их уязвимостью при различных травмах. Чаще других травме подвергаются лобные пазухи при прямом воздействии на их стенки, при этом передняя стенка повреждается в преобладающем большинстве случаев, нижняя (орбитальная) – несколько реже (Волков А.Г., Захарова Н.А., 2002; Боджоков А.Р., 2011). Восстановление поврежденных или разрушенных стенок ОНП важно не только в анатомиическом и функциональном, а также - и в косметическом плане (Волков А.Г., 2008). В случаях, сопровождающихся обширным дефектом ОНП и стенок глазницы, еѐ деформацией со смещением глазного яблока, в верхнечелюстной пазухе формируется каркасная структура из фрагментов ДКТ с восстановлением правильного положения глазного яблока в орбите и фиксацией ими нижней стенки орбиты (Волков А.Г., Боджоков А.Р., 2010). Таким образом, поэтапное оказание помощи больным с травмами носа и ОНП является наиболее эффективным, при этом 1-ый этап включает диагностические мероприятия в приѐмном ЛОР отделении, в том числе волоконно-оптическую риносинусоскопию, рентгеновское исследование структур лицевого скелета, а при необходимости – проведение МР-томографии, улучшающей диагностику поврежденных мягких тканей; 2 этап - обследование и лечение больных в круглосуточном или дневном стационарах в зависимости от тяжести повреждений, включая первичную хирургическую обработку, ревизию ран и их зондирование, репозицию костных отломков, при необходимости – их фиксацию; 3 этап – плановое хирургическое лечение – щадящее эндоскопическое вмешательство или щадящая риносинусохирургия в соответствии с имеющимися деформациями и повреждениями, не устранѐнными ранее.
Своевременное, адекватное состоянию больного, лечение способствует выздоровлению больных с травмами носа и ОНП в кратчайшие сроки с наилучшим функциональным результатам, предотвращает осложнения, сокращает время пребывания на койке.
Список литературы
1. Боджоков А.Р. Пластика костных дефектов стенок околоносовых пазух деминерализованными костными трансплантатами: автореферат дисс… докт. мед. наук.- Ростов-на-Дону, 2011. – 38 с.
2. Волков А. Г. Лобные пазухи. — Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. - 512 с.
3. Волков А.Г., Захарова Н.А. Восстановление анатомической и функциональной целостности орбитальной стенки лобной пазухи.-В кн.- Матер. Юбилейной научно-практ. конф. оторинолар. - Краснодар, 2002.- С.20-21.
4. Волков А.Г., Киселев В.В. История Ростовской научной школы оториноларингологов.- Ростов н/Д: ЗАО «Книга», 2004.-192 с.
5. Волков, А.Г., Гюсан А.О. Острая травма лобных пазух.- В кн.: Матер.V Всерос. научно-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингол.».- «Вестн. оторинолар.» - 2006, № 5. Прилож. С. 209.
6. Волков А.Г., Боджоков А.Р. Наш способ лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи // Российск. ринология.-2010, № 3.-С. 39-40.
7. Волков А.Г., Золотова Т.В., Жданов В.Г. Вопросы организации оказания неотложной помощи больным с травмами носа и околоносовых пазух // Российск. ринология. – 2010, №3. - С.39.
8. Волков А.Г., Киселев В.В. Соблюдение щадящих принципов в диагностике и лечении заболеваний ЛОР органов в Ростовской научной школе.- в кн.: Матер. межрегион. научно-практ. конф. оторинолар. Сибири и Дальнего Востока «Акт. вопр. оторинолар.» (16 июня 2011 года).- Благовещенск, 2011.- С.149.
9. Волков А.Г., Гюсан А.О. Алгоритм лечения травмы лобных пазух.- Матер.II Петербург. Форума оторинолар. России. СПб, 2013.- С. 234-235.
10. Волков А.Г. Тактика лечения открытых переломов стенок лобных пазух // Вестн. Российск. Воен.-Мед. Академии. - 2014.- Приложение 3(47).-С. 13.
11. Волков А.Г., Тюкин Ю.В. Имплантация пористого политетрафторэтилена для замещения костных дефектов в эксперименте // Российск.оторинолар.-2014, №2.-С. 99-104.
12. Волков А.Г. Тактика лечения повреждений околоносовых пазух в ЛОР клинике Рост ГМУ.- В кн.: Матер. межрегион. научно-практ. конф. оторинолар. Сибири и Дальн. Востока с межд.участием «Акт. вопр. оторинолар.».-Благовещенск, 2014.-С. 97-103
13. Горинов В.В. Преступления «ненависти» и преступления «сталкеров» (психолого-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал – 2010, № 4. - С. 12-15.
14. Григорьева А.А., Долотказин Х.Х., Осьмаков Т.Н. О тактике лечения повреждений лицевого скелета // Российск. оторинолар.- 2008, №4(35).- С. 84-87.
15. Добротин В.Е., Тютина В.Е. Расхождение данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии при диагностике заболеваний околоносовых пазух.- В кн.: Проблема реабилитации в оториноларингологии. – Тр. Всерос. конф., посв. 80-летию акад. И.Б. Солдатова. - Самара, 2003. – С. 240-241.
16. Измерительно-вычислительный комплекс для диагностики и классификации признаков синуситов / А.П. Самойленко [и др.] – В кн.: Биотехнич., медиц. и экологич. системы и комплексы. Матер. XX Всерос. научно-техн. конфер. студентов, молодых ученых и специалистов.- Рязань, 2007.- С.196-197.
17. Лопатин А.С., Русецкий Ю.Ю. Травмы носа.- М.,: Практическая медицина, 2012. – 207 с.
