04 февраля 2017г.
Мастоидит-воспаление слизистой оболочки ячеек и костной ткани сосцевидного отростка височной кости, выступает одним из осложнений острого среднего отита. Для новорожденных детей и грудного возраста более точным является развитие антрита-воспаления слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка.
С момента введения антибиотиков в 1940-х годах, заболеваемость острым мастоидитом существенно сократилась; тем не менее, увеличение было зафиксировано в течение последних лет. Сегодня заболеваемость составляет 1,2–6,1 случая на 100 000 населения в развитых странах. Серьезные прогрессии появляются чаще у детей раннего возраста. Рост заболеваемости можно объяснить сдержанным назначением антибактериальной терапии при лечении острого среднего отита, неадекватным дозированием препаратов, выбором класса антибиотиков, а также повышением устойчивости бактерий.
Антрит чаще развивается в возрасте 8-10 мес. Частота антритов у новорожденных и грудных детей колеблется от 14 до 40 %. Мастоидит чаще развивается у детей в возрасте от 1 года до 6-7 лет и у лиц молодого возраста от 20 до 29 лет. Отмечается тенденция к росту и сокращению сроков развития мастоидита после заболевания острым средним отитом.
Наиболее частыми возбудителями антрита у новорожденных являются грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae и S. aureus, а у детей грудного возраста - S. рпеимопіае, H. Influenzae, С. pyogenes, M. catarrhalis. Также признается роль микробных ассоциаций. Определенную роль в развитии процесса могут играть вирусы.
У детей с иммунодефицитными состояниями отмечаются «липидные» антриты вызываемые плесневыми и дрожжевыми грибами. При длительном нахождении новорожденных и грудных детей в отделении интенсивной терапии при тяжелом течении антрита, возможно присоединение нозокониальной инфекции (Pseudomonasauroginosa, E.Coli, Proteusmirabilis). В значительном проценте случаев, антибиотикорезистентной. Значительную роль в развитии патологии имеет: у взрослых- это снижение сопротевляемости организма, тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, почечная недостаточность), у детей – перинатальная патология ,расстройства питания (гипо- и паратрофии),алиментарная дистрофия,гиповитаминоз, рахит, эксудативный диатез. Все это понижает сопротивляемость организма и может привести к атипичному течению мастоидита.
В зависимости от тяжести и продолжительности заболевания, выделяют следующие симптомы. К проявлениям субъективного характера относят, внезапную боль позади уха,которая распространяется в разные участки головы,реже внутреннюю половину головы. Боль усиливается при надавливании на сосцевидный отросток. Присуще ощущение пульсации в сосцевидном отростке, синхронно с пульсом. Диагноз при типично протекающих случаях мастоидита и антрита затруднений не вызывает. Он ставится на основании жалоб, данных анамнеза, клиники , лабораторных и инструментальных исследований. При проверке слуха обнаруживают его значительное снижение на стороне поражения. В лабораторных показателях преобладают: повышенный с-реактивного белка, лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов.
Выполнение дополнительных радиологических процедур должно проводиться, в зависимости от тяжести ситуации. Особенно у новорожденных, диагноз должен быть определен на основании клинического обследования и симптомом. Здесь, дополнительных рентгенологических процедур не являются обязательными. При подозрении на осложнения, желательно проведение КТ или МРТ , но это должно решаться в каждом конкретном случае индивидуально. МРТ является предпочтительным методом в отношении выявления внутричерепных осложнений. КТ височной кости является методом выбора, если клинические симптомы не являются специфическими, но подозрение на скрытую патологию не может быть отклонено.
Все больные мастоидитом подлежат обязательной госпитализации на стационарное лечение в лор- отделение с целью предупреждения осложнений, а при их наличии – для благовременного и соответствующего проведения комплексной оперативной и медикаментозной терапии.
Консервативное лечение включает антибактериальную терапию лекарственными средствами широкого спектра действия, обеспечивающая хороший отток гноя из уха, санацию носа, околоносовых пазух и глотки. При наличии поражения кости, нарушение оттока гноя из уха, или неэффективность консервативного лечения, показано оперативное лечение – антромастоидотомия.
Безусловными показаниями к проведению оперативной терапии являются субпериостальный абсцесс, парез лицевого нерва, лабиринтит, внутричерепные осложнения.
Интенсивная медикаментозная терапия включает раннее парентеральное введение антимикробных препаратов широкого спектра действия. Целесообразно назначение не менее двух антибиотиков с целью охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей. Препаратами первого ряда являются бета-лактамные антибиотики: защищенные пенициллины и цефалоспорины 2 и 3 поколения. При неэффективности препаратов первого ряда или наличии аллергии на бета-лактамы, назначают макролиды. При тяжелом течении мастоидита, показано комбинированное введение макролидов и цефалоспоринов 3 поколения. У взрослых альтернативными препаратами является назначение фторхинолонов 3-4 поколения. Сочетание антибактериальной терапии с парацентезом определяется, как консервативно – оперативное лечение. Особым способом терапии антрита является антротомия, мастоидита-антромастоидотомия.
Целью хирургического вмешательства служит широкое вскрытие полости для устранения гнойно- деструктивного процесса в сосцевидном отростке с единовременным дренированием барабанной полости.
На данный момент проведение немедленной антромастоидотомии это спорный вопрос, который обсуждают в публикациях последних лет. Некоторые авторы предлагают проведение антибиотикотерапии с одним антибиотиком. Однако, большинство клиницистов предпочитают консервативную терапию с двумя антибиотиками. Современная литература также показывает, что выбор терапии все еще связан с вне - и внутричерепные осложнения, особенно у детей.
После проведения лечения, больной наблюдается по месту жительства у ЛОР- врача, который также проводит процедуры по предупреждению повторного возобновления заболевания, назначает общеукрепляющую терапию и коррекцию иммунологических нарушений.
Можно сделать следующие выводы:
1. Выбор терапии подбирается лечащим врачом.
2. Для каждого больного индивидуальная терапия.
3. Нужно учитывать все факторы риска(сопутствующие заболевания, аллергические реакции).
Список литературы
1. Оториноларингология: Национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008: 960с..
2. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. М.: Медицина, 2003: 320с.
3. Дериглазов М.А. Острые средние отиты в детском возрасте. В кн.: Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2008: 376 c.
4. Чистякова В.Р. Отоантриты у новорожденных и грудных детей. Детская оториноларингология.Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: Медицина; 2005. Т.I.: С.459-494.
5. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно-воспалительные заболевания уха, горла, верхних дыхательных путей. Вестн. оторинолар. 2004; 1: 3-5.
6. Магомедов М.М., Амиров А.М. Компьютернаятомограмма височной кости в диагностики вялотекущих форм мастоидитов. Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 года.
7. Амиров А.М. Острые вялотекущие мастоидиты. Особенности диагностики, клиники и тактика лечения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2008.
8. Зеликович Е.И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2005.
9. Гамов В.П. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. Под ред. А.С. Лопатина. М.: Литтерра, 2011 с.521-529.
