04 февраля 2017г.
Актуальность.
Варикозная болезнь является самым распространенным заболеванием периферических вен среди трудоспособного населения индустриально развитых стран с ежегодным приростом новых случаев в популяции 2,6% среди женщин и 1,9 % среди мужчин [7]. Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) подкожных вен является относительно новым и безопасным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, хорошо переносимое пациентами, относительно нетравматичный метод, не уступающий по эффективности хирургическим методам [2,3]. Однако встречаются и неудовлетворительные результаты ЭВЛО, достигающие, по некоторым данным, до 15% в виде отсутствия стойкой облитерации вены [3]. С накоплением опыта и экспериментальных данных удалось установить причину неудач при проведении ЭВЛК. В сериях экспериментов с кровью in vitro имеются данные, что при лазерном излучении на конце световода происходит испарение жидкой части крови с наложением угольного нагара и сгустков крови на активную часть световода, приводящее к его карбонизации, перегреву с появлением оптических дефектов в активной части световода в виде трещин, огрублений, вплоть до серьезных повреждений световода [1,4,7]. Появление оптических дефектов, а также наложение сгустков крови препятствует эмиссии лазерного излучения на венозную стенку снижающую эффективность процедуры ЭВЛО [1,5] Основным условием, позволяющим избежать карбонизации световода и его повреждения, является наличие воды вокруг световода [5].
Цель исследования.
Изучение и оценка эффективности способа ЭВЛО расширенной варикозной измененной большой подкожной вены, более 1 см в приустьевом отделе, когда процедура сопровождается регионарной перфузией раствора гепарина в сравнении с рутинной процедурой лазерной термооблитерации.
Материалы и методы.
Для исследования влияния раствора гепарина на результаты ЭВЛО в «Клинике современной флебологии» г. Уфа за 2014-2015 год была отобрана группа пациентов 381 человек разделенных на 2 группы. В 1-й исследуемой группе 194 пациента и 2-й контрольной группе 187 пациента с клиническим диагнозом варикозная болезнь вен нижних конечностей класса С2-С6 (CEAP) в бассейне большой подкожной вены. Средний возраст пациентов в каждой группе 45 (20 -75) лет. Соотношение мужчин и женщин: в 1 группе 33 (17%) мужчин и 161 (83%) женщин, во 2 группе 22 (12%) мужчин и 165 (88%) женщин. Структура распределения пациентов по классам варикозной болезни представлена в таблице 1. Средний диаметр вены соответствовал 13,5±2,5 мм в обеих исследуемых группах.
Таблица 1.
Классификация по
СЕАР
|
Количество пациентов
|
|
1 группа
|
2 группа
|
С2
|
90 (46,5%)
|
76 (40,5%)
|
С3
|
70 (36%)
|
82 (44%)
|
С4
|
26 (13,5%)
|
26 (14%)
|
С5
|
5 (2,5%)
|
2 (1%)
|
С6
|
3 (1,5%)
|
1 (0,5%)
|
После пункции вены под ультразвуковым контролем световод через интродьюсер устанавливался в 1,5-2 см от СФС. Всем пациентам предавалось положение Тренделенбурга для уменьшения кровенаполнения подкожных вен. В исследуемой 1 группе пациентов через интродьюсер в вену болюсно вводился 50 мл раствора гепарина 2,5 тыс. ед. далее в течение процедуры раствор гепарина подавался капельно через интродьюсер, в контрольной группе гепарин не вводился. В обеих группах процедура тумесцентной анестезии выполнялась под ультразвуковым контролем раствором лидокаина 10% - 1,5 ml, раствора натрия гидрокарбоната 5% - 66 ml, добавленных в охлажденный раствор NaCl 0,9% - 400 ml. Процедура ЭВЛО выполнялось на оборудовании Biolitec (Германия) с длиной волны 1470 нм с использованием радиальных световодов ELVeS radial two ring в непрерывном режиме с энергией 10W. Тракция световода осуществлялось вручную с плотностью энергии 90-150 J/сm. После процедуры ЭВЛО выполнялась минифлебэктомия по Мюллеру варикозно расширенных притоков подкожных вен. После процедуры на конечность надевался компрессионный трикотаж 2 класса компрессии. Антитромботическая профилактика проводилась с использованием НМГ (клексан 20 мг) в профилактических дозах в течение 4 дней, далее назначался аспирин 100 мг в сутки в течение 1 мес. Контрольный осмотр с применением УЗДС после процедуры осуществлялся непосредственно после процедуры, на 2-е, 7-е сутки, через 1, 3 и 6 мес.
Результаты и обсуждения.
Непосредственно во время проведения процедуры ЭВЛО во 2 группе в 23 (12%) случаев было обнаружено наличие карбонизации на световоде проявляющееся «залипанием» световода в просвете вены, налипанию сгустков крови и перегреванию рабочей части препятствующую равномерной эмиссии лазерного излучения на стенку вены, требующая периодического очищения рабочей части световода от сгустков. При УЗДС контроле в позднем периоде в контрольной группе в позднем периоде были обнаружены 2 случая реканализации. В исследуемой 1-й группе явления карбонизации проявились в 1 (2%) случае наблюдения. Контрольные осмотры в 1-й группе показали 100% успешность облитерации вен непосредственно после процедуры и отсутствие реканализации в позднем периоде. Ни в одном случае в раннем и позднем периоде после процедуры в обеих группах не было обнаружено тромботических осложнений глубоких вен.
Выводы.
Таким образом регионарная перфузия раствора гепарина уменьшает частоту карбонизации световода, улучшает результаты ЭВЛО большой подкожной вены диаметром более 1 см, позволяет равномерно передавать лазерную энергию во время процедуры на стенку вены в проксимальных и дистальных отделах вены, также снижает частоту образования концевого тромба в большой подкожной вене и возможность его пролябирования в просвет бедренной вены.
Список литературы
1. M. Amzayyb et. al. Carbonized blood deposited on fibres during 810, 940 and 1,470 nm endovenous laser ablation: thickness and absorption by optical coherence tomography. //J. Lasers in Medical Science.2010. V.25.№3.P. 43-47
2. Myers K. et al. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance //Medical journal of Australia. – 2006. – Т. 185. – №. 4. – С. 199.
3. N.M. Khilnani, et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower- extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology.// J. Vasc Int Radiol 2010.V.21.№.1.P.22
4. R. Kansaku et. All. Histological difference between pulsed wave laser and continuous wave laser in endovenous laser ablation. //J. Phlebology.2015.V. 36. №6. P.429-434.
5. Паращенко А.Ф. Потапов М.П., Гансбургский А.Н. Выбор эффективного режима лазерной фотокоагуляции венозной стенки в эксперименте ex-vivo// Фундаментальные исследования. -2013. -№9. –С.1095.
6. Савельев В. С. и др. Флебология //М.: Медицина. – 2001. – Т. 659. – С. 647.
7. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Механизм эндовенозной лазерной облитерации: новый взгляд// Флебология - 2011. - №1. – С 42-46.