31 января 2016г.
Актуальность темы:
В медицинской и немедицинской литературе, особенно в последние годы, достаточно часто встречается термин «ятрогения». Следует иметь в виду, что ятрогения — термин, образованный от словосочетания iatros (греч. - врач) и gennao (происхождение). Из существующих определений ятрогении можно отметить следующие:
- любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическими исследованиями, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
- осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача;
- несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти;
- заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.
Согласно действующей в настоящее время МКБ-10, ятрогении – это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых (правильно, своевременно и по показаниям проведенных, или ошибочных, проведенных с дефектами) медицинских воздействий (профилактических, диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, косметических или реабилитационных) на больного. Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина «неблагоприятные последствия лечения». Следует иметь ввиду, что самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медперсонала) и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией. Не может трактоваться как ятрогенный патологический процесс и факт расхождения диагнозов по любой категории и причинам.
Самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медперсонала) и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией.
Наиболее полной в нашей стране на сегодня является рубрикация ятрогений, предложенная В.В. Некачаловым (1998г.). Ятрогении, по его мнению,— это заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур. Автор предложил рубрикацию ятрогенных заболеваний, включающую в себя: инструментально-диагностические; хирургические; наркозно-анестезиологические; связанные с неисправностью технических средств; трансфузионно-инфузионные; септические; лучевые; интенсивной терапии и реанимации; профилактических мероприятий; информационные; прочие (включая косметологические).
В зависимости от степени их значения в генезе летального исхода, В.В. Некачалов предлагает выделять ятрогении трех категорий:
- ятрогении I категории - патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В патологоанатомическом диагнозе ятрогения I-й категории занимает место сопутствующего заболевания;
- ятрогении II категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении II-й категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном диагнозе;
- ятрогении III категории – патологические процессы, необычные смертельные реакции, в т.ч. обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями. В патологоанатомическом диагнозе ятрогении III-й категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).
Цель исследования: выявление, подсчѐт и процентная интерпретация количества случаев ятрогенной патологии по секционным данным ГБУЗ РК "Республиканская больница имени В.А.Баранова" МЗиСР РК с 1985 по 2005 гг.
Задачи:
1. Выявление случаев ятрогенной патологии, сравнение количества исследованных случаев по встречаемости в каждый отдельный год.
2. Распределение выявленных случаев ятрогенной патологии по категориям и этиологическому принципу.
3. Пересмотр и переформулировка патологоанатомических диагнозов в спорных ситуациях. Подсчѐт количества переформулированных диагнозов.
Материалы и методы:
Анализу подверглись протоколы патологоанатомических вскрытий с 1985 по 2005 годы (в ходе исследования было проанализировано 2044 протокола). Для статистической информационной оценки брались случаи вскрытия умерших, в структуре диагноза которых фигурировали те или иные варианты ятрогений. Математико-статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MicrosoftExel, StatisticaforWindows с помощью стандартных программ математического обеспечения.
Во всех выявленных случаях проводилась ретроспективная оценка диагноза (с дополнительным изучением клинико-патологоанатомических эпикризов) с переформулировкой такового в некоторых случаях.
Результаты исследования:
В ходе проведѐнного исследования было выявлено 228 случаев вскрытия умерших, в структуре диагноза которых фигурировали те или иные варианты ятрогений, что составило 11% от общего числа патологоанатомических вскрытий, проведѐнных в период с 1985 по 2005 год. Больше всего случаев ятрогенной патологии было выявлено в 1991 и 1992 году – по 24 случая в каждом (по 10,5% от общего количества случаев).
Чаще всего встречалась ятрогенная хирургическая патология - 126 случаев (55% от всех случаев ятрогений). Второе место занимали медикаментозные ятрогении - 44 случая (19% от всех случаев ятрогений за данный период). Третье по встречаемости место заняли реанимационные ятрогении - 38 случаев (16% от всех выявленных случаев). Остальные группы ятрогений встречались значительно реже.
В зависимости от категории чаще всего наблюдались ятрогении II категории - 121 случай (53% от общего количества). На втором месте оказались случаи ятрогений III категории, самой серьѐзной категории, когда ятрогенная патология выносится в качестве основного заболевания - 85 случаев (37,2%). I категория встречалась реже - 22 случая, что составило 9,6% от общего количества.
Переформулировке подвергся 81 диагноз, что составило 35,5% от общего числа выявленных случаев ятрогенной патологии.
Примеры переформулировки патологоанатомических диагнозов:
1. Основное заболевание: Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Мелкоочаговый кардиосклероз. Гипертрофия левого желудочка.
Операция: Протезирование дистальных ветвей аорты. Осложнения: Клиническая смерть во время наркоза.
Сопутствующие заболевания: Облитерирующий атеросклероз аорты. После пересмотра:
Комбинированное основное заболевание: Наркозная смерть во время операции по поводу протезирования дистальных ветвей аорты. Операция от… Основное фоновое: Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Сопутствующие заболевания: Облитерирующий атеросклероз аорты.
2. Основное заболевание: Ревматический митрально-аортальный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Операция: Комиссуротомия.
Осложнения: Интраоперационный разрыв латеральной сосочковой мышцы. Клиническая смерть на операционном столе.
Сопутствующие заболевания: Постреанимационная энцефалопатия. После пересмотра:
Комбинированное основное заболевание: Интраоперационный разрыв латеральной сосочковой мышцы. Операция от… Клиническая смерть. Основное фоновое заболевание: Ревматический митрально-аортальный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярногоотверстия.
Реанимация.
Осложнения: Постреанимационная энцефалопатия.
3. Основное заболевание: Хронический холецистит в стадии обострения. Операция. Безуспешная попытка лапароскопии. Лапаротомия.
Осложнения: Интраоперационное повреждение нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Перитонит. Флегмона мягких тканей в месте установки дренажей.
После пересмотра:
Основное комбинированное заболевание: Интраоперационное повреждение нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Операция от… Основное фоновое: Хронический калькулѐзный холецистит в стадии обострения.
Осложнения: Перитонит. Флегмона мягких тканей в области установки дренажей. Выводы:
1. К ятрогениям следует относить такие патологические процессы, возникновение которых обусловлено медицинским действием или бездействием, если они влияют на инвалидизацию или наступление летального исхода.
2. Диагностика и рубрификация в диагнозе ятрогенной патологии является сложным процессом, требующим от врача-патологоанатома полного понимания всего случая в целом, обязательного изучения клинической истории болезни, объективной оценки танатогенетически значимых процессов и явлений.
Список литературы
1. Заратьянц О.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник / О.В. Заратьянц, Л.В. Кактурский. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. – 576с.
2. Седов В.М. Ятрогения / В.М. Седов. – СПб.: Человек, 2010. – 296с.
3. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей / И.В. Тимофеев. - СПб.: Северо-Запад, 1999. - 656с.
