Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

CИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Авторы:
Город:
Саратов
ВУЗ:
Дата:
31 января 2016г.

По оценкам GLOBOCAN, 2008, рак молочной железы (РМЖ) является наиболее частой формой рака женского населения и составляет 23% от общего числа случаев рака и 14% смертей от рака [15].

 У онкологических больных часто наблюдается протромботическое состояние. Коагулопатия и ангиогенез входят в ряд наиболее характерных реакций организма при раке [14]. В ответ на опухоль здоровая, неопухолевая ткань, вырабатывает прокоагулятные вещества: фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 [5]. Опухолевые клетки воздействуют на тромбоцитарное звено системы гемостаза, повышая адгезию и агрегацию тромбоцитов [8]. Генерация тромбина и формирование фибрина играют существенную роль в росте опухоли и метастазировании [4]. Обнаружено [11], что повышение плазменного уровня маркеров активированного свертывания крови, таких как D-димер, указывает на прогрессирование рака и неблагоприятный исход. При прогрессии рака отмечается снижение плазменных уровней ингибиторов коагуляции (антитромбина и протеина С), в то же время происходит увеличение показателей тканевого фактора, выделяемого раковыми клетками [18].

 Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ, что резко ухудшает прогноз заболевания [12].Частота тромбоэмболических осложнений у таких больных в период пременопаузы составляет 1-2%, а в период постменопаузы возрастает до 3-8% [7].

 Факторы риска развития тромбофилии можно разделить на три группы: «специфические опухоль- зависимые», «общепатологические факторы риска» и «терапия-зависимые». При обследовании 205 пациенток с РМЖ, получавших химиотерапию, у 6,8% наблюдалось развитие тромботических осложнений [5]. Раковые клетки выделяют различные прокоагулянты, которые активируют свертывания крови. Тканевой фактор объединяясь с фактором VII приводит к созданию комплекса, активирующего фактор Xa и тромбин. В результате запускается процесс внутрисосудистого свертывания. Раковый прокоагулянт непосредственно активирует фактор X свертывания крови, независимо от фактора VII [6].

 Процент встречаемости венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при РМЖ после оперативного лечения остается спорным. В исследовании AndtbackaR.H., etal. 2006 [10] частота встречаемости ВТЭО диагностирована у 0,16% после хирургического лечения. Данные опубликованные Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC), указывали, что поверхностный тромбофлебит наблюдался 0,8% случаях в течение 6 недель после оперативного лечения. Общая заболеваемость составила 0,3%, без учета тех случаев [13].

 На развитие ВТЭО у больных РМЖ важную роль играет химиотерапия. Частота встречаемости ВТЭО у больных на ранних стадиях РМЖ составляет 5-10% от больных получавших химиотерапию и возрастает приблизительно на 18% при распространенном РМЖ [16].

 Добавление тамоксифена к химиотерапии увеличивает частоту тромбоза с 0,8 до 2,3% у женщин в пременопаузе и с 2,3 до 8% у женщин в постменопаузе [5]. У больных РМЖ активация системы гемостаза может происходить за счет повреждения сосудистых эпителиальных клеток, прямой активации тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и освобождения прокоагулянтов из опухолевых клеток [17].

 Цель работы: повышение качества диагностики и хирургического лечения различных стадий РМЖ. 

Задачи: 1) проведение ретроспективного анализа послеоперационных осложнений у больных РМЖ, 2) анализ системы гемостаза при РМЖ в зависимости от стадии. Материалы и методы

 На кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, базирующейся в отделении онкологии дорожной клинической больницы г.Саратова за период 2011 по 2013 год проведен ретроспективный анализ историй болезней 200 больных раком молочной железы (РМЖ). Возраст пациенток был разнообразным. Он колебался от 32 до 86 лет, средний возраст составил 55,3 года.

                                                                                                                            Таблица 1

Распределение больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания и возраста (n=200)

  

Годы

 

 

 

 

Стадии

 

 

 

 

 

 

1

%

2

%

3

%

4

%

Всего

%

30>лет

6

14,3

9

8,2

1

3,1

-

-

16

8

40>лет

6

14,3

20

18,3

11

34,4

3

18,7

40

20

50>лет

18

42,8

36

32,7

13

40,6

1

6,3

68

34

60> лет

10

23,9

26

23,6

3

9,4

6

37,5

45

22,5

70 >лет

2

4,7

19

17,2

4

12,5

6

37,5

31

15,5

всего

42

21

110

55

32

16

16

8

200

100

По системе TNM группу больных с I стадией составили 42 (21%), со II стадией – 110 (55%), с III стадией – 32 (16%) и IV стадией заболевания – у 16 (8%) пациентки (Табл.1).

                                                                                                                              Таблица 2

 Характеристика опухоли молочной железы по гистологическому строению (n=200) 

 Гистологическая структура опухоли    Число больных

 

Абс.

%

Инфильтрирующий протоковый рак

153

76,5

Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента

35

17,5

Инфильтрирующий дольковый рак

9

4,5

Особые формы

3

1,5

всего

200

100

 При анализе результатов морфологического исследования удаленных опухолей молочной железы, было установлено, что чаще всего диагностировалась инфильтрирующая протоковая форма РМЖ 153 (74,5%), на втором месте – рак с преобладанием внутрипротокового компонента 35 (17,5%), реже встречался инфильтрирующий дольковый рак 9 (4,5%) и особые формы 3 (3,5%). В особые формы были включены тубулярный рак, слизистый рак и скирр (табл. 2).

 Все больные оперированы. После мастэктомии у 6(3%) больных наблюдались местные осложнения в виде гематом и у 2 (1%) больных наблюдалось развитие тромбоэмболий легочной артерии. Данные осложнения выявлены при III и IV стадиях. У всех 200 прооперированных больных исследовались показатели коагулограммы.

 Дискуссия.

 Исследование показателей коагулограммы проводилось у всех больных РМЖ, для определения состояния свертывающей системы гемостаза, в утренние часы до завтрака из кубитальной вены. При этом сравнивались соответствующие показатели в группах больных поверхностными опухолями (липомы, папилломы, фибромы), паховыми и бедренными грыжами -150 человек (группа контроля), а также у больных основной группы (200 больных).

                                                                                                                             Таблица 3 

 Изменение показателей гемостаза в зависимости от стадии заболевания 

 

Группа контроля (n=)

I стадия (n=42)

 

IIA(n=72)

 

IIB(n=38)

 

III(n=32)

 

IV стадии(n=16)

Тромб р

286±21

290±23

>0,05

301±14

>0,05

309±19

<0,05

227±20

<0,05

180±32

<0,05

АЧТВ

р

29±3,0

33±2,8

>0,05

27±2,8

>0,05

25±2,5

>0,05

23±1,9

<0,05

22±2,1

<0,05

ПВ

р

20±1,8

23±2,7

>0,05

22±2,5

>0,05

19±3,0

>0,05

15±2,5

<0,05

16±1,9

<0,05

ТВ

р

20±1,9

18±0,6

>0,05

21±0,9

>0,05

15±0,7

<0,05

16±1,0

<0,05

18±0,8

>0,05

Фибриноген р

3,0±0,2

3,4±0,2

>0,05

3,3±0,6

>0,05

3,9±0,5

<0,05

2,3±0,6

<0,05

2,2±0,3

>0,05

РФМК

р

3±1,0

4±0,5

>0,05

4±0,7

>0,05

6±0,7

>0,05

10±1,1

>0,05

14±

>0,05

При исследовании изменений гемостаза получены следующие данные: число тромбоцитов изменялось во всех группах больных, но достоверно отличалось от показателей в группе сравнения только при 3 и 4 стадии РМЖ: 227±20 (<0,05) и 180±32 (<0,05) соответственно, группа сравнения - 290±23 (>0,05). Достоверное укорочение АЧТВ по сравнению с группой контроля отмечено при раке 3 и 4 стадий: соответственно 23±1,9<0,05 и 22±2,1 (<0,05). Протромбиновое время при 3 и 4 стадиях РМЖ укорачивалось до 15±2,5(<0,05) и 16±1,9(<0,05). Содержание фибриногена повышалось у больных 2а и 3 стадии, снижаясь до нормальных цифр в 4 стадию заболевания до 2,2±0,3(>0,05). Содержание РФМК в плазме у больных 3 и 4 стадий заметно возрастало до 10±1,1(>0,05) и 14±1,0 (>0,05) (Табл.3).

Выводы: 1.Тромбофилияпри новообразованиях имеет сложный многокомпонентный патогенез. Активация системы гемостаза создает условия для роста опухолевой ткани за счет опухолевого ангиогенеза, а также для диссеминации опухоли путем метастазирования раковых клеток.
2. Контроль состояния системы гемостаза и профилактика тромбофилии, являются не только профилактикой тромботических осложнений, но и лечением основного заболевания.
2. Назначение антикоагулянтных препаратов для лечения онкологических больных связано с высоким риском кровотечений и, следовательно, необходим индивидуальный подход.
3. При 2а и 2б стадии РМЖ укорачивалось АЧТВ и нарастало содержание фибриногена в крови с активацией плазменного гемостаза. У больных с запущенными формами РМЖ падает число тромбоцитов, фибриногена, появляются в избыточном количестве РФМК, что свидетельствует об активации внешнего механизма свертывания крови.

Список литература

1. Барсуков В.Ю. Изменение коагуляционных свойств крови в зависимости от распространенности опухолевого процесса при раке молочной железы / Барсуков В.Ю., Плохов В.Н., Чеснокова Н.П. // Сибирский онкологический журнал. – 2007. - № 3 (23). – С. 73-76.
2. Маджуга А.В. Нарушение гемостаза и их профилактика в онкологии / Маджуга А.В., Сомонова О.В., Свиридова С.П., Елизарова А.П., Зубрихина Г.Н., Закарян А.Н., Павлова З.В. // Вестник Московского онкологического общества. – 2004. - № 4. – С. 5-8.
3. Макацария А.Д. Злокачественные новообразования, тромбофилия, тромбозы / Макацария А.Д., Воробьѐв А.В.// Тромбофилии в акушерстве и гинекологии. – 2008. - № 2. – С. 3-14.
4. Сомонова О.В. Состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями / Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л., Зубрихина Г.Н. // Клиническая гематология. – Т. 1, № 2. – 2008. - С. 266-272.
5. Сомонова О.В. Профилактика нарушений гемостаза низкомолекулярными гепаринами у онкологических больных / Сомонова О.В., Маджуга А.В., ЕлизароваА.Л., Зубрихина Г.Н., Сельчук В.Ю., Закарян А.Н., Кононенко Л.П. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2006. – Т. 17. № 3. – 39-42.
6. Сомонова О.В. Тромботические осложнения и их профилактика у больных со злокачественными новообразованиями // Урология сегодня. – 2010. - № 3. – С. 12-13.
7. Тер-Ованесов М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике / Тер- Ованесов М.Д., Маджуга А.В. // Практическая онкология. – 2001. - № 1 (5). – С. 25-32.
8. Шилова А.Н. Нефракционированный и низкомолекулярный гепарин для профилактики онкотромбозов: фармако-экономический анализ / Шилова А.Н., Воробьѐв П.А., Шилова Ю.Н., Лазарев А.Ф. // Сибирский онкологический журнал. – 2011. – Прил. № 1. – С. 125.
9. Сомонова О.В. Состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями / Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л., Зубрихина Г.Н. // Клиническая гематология. – Т. 1, № 2. – 2008. - С. 266-272.
10. AndtbackaR.H.Incidence and prevention of venous thromboembolism in patients undergoing breast cancer surgery and treated according to clinical pathways / Andtbacka R.H., Babiera G., Singletary S.E., Hunt K.K., Meric- Bernstam F., FeigB.W., et al. // Ann Surg. - 2006. - Vol. 243. – P. 96–101.
11. AyC.High D-dimer levels are associated with poor prognosis in cancer patients / AyC., DunklerD., PirkerR., Thaler J., Quehenberger P., Wagner O., Zielinski C., Pabinger I. // Haematologica. - 2012. - Vol. 97. – P. 1158– 1164.
12. Chew H.K. Incidence of venous thromboembolism and the impact on survival in breast cancer patients / Chew H.K, Wun T., Harvey D.J., Zhou H., White R.H. // J ClinOncol. - 2007. - Vol.25. – P.70–76.
13. Clahsen P.C. Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Cooperative Group study / Clahsen P.C., van de Velde C.J., Julien J.P., Floiras J.L., Mignolet F.Y. // J ClinOncol. - 1994. - Vol.12. – P.1266– 1271.
14. FalangaA.Mechanisms of thrombosis in cancer / Falanga A., Russo L., Verzeroli C. // Thromb. Res. – 2013. - Vol. 131. – P. 59-62.
15. Jemal A. Global cancer statistics / Jemal A., Bray F., Center M.M., Ferlay J., Ward E., Forman D. // CA Cancer J Clin. – 2011. - Vol. 2. – P. 69-90.
16. Kirwan C.C. Early changes in the haemostatic and procoagulant systems after chemotherapy for breast cancer / Kirwan C.C., McDowell G., McCollum C.N., Kumar S., Byrne G.J. // Br J Cancer. - 2008. - Vol.99. – P. 1000– 1006.
17. Rühl H. Tamoxifen induces resistance to activated protein C / Rühl H., Schröder L., Müller J., Fimmers R., Sukhitashvili S., Welz J., Kuhn W.C., Oldenburg J., Rudlowski C., Pötzsch B. // Thromb Res. – 2014. - Vol. 133. – P. 886-891.
18. Tinholt M. Increased coagulation activity and genetic polymorphisms in the F5, F10 and EPCR genes are associated with breast cancer: a case-control study /Tinholt M., Viken M.K., Dahm A.E., et al. // BMCCancer. - 2014. - Vol.1. – P.845-859.
19. Tas F.Coagulation tests show significant differences in patients with breast cancer / TasF., KilicL., DuranyildizD. // Tumour Biol. - 2014. - Vol.35. – P.5985-5992.
20. Tinholt M. Increased coagulation activity and genetic polymorphisms in the F5, F10 and EPCR genes are associated with breast cancer: a case-control study / Tinholt M., Viken M.K., Dahm A.E., et al. // BMCCancer. - 2014. - Vol.1. – P.845-859.