ВОЗМОЖНОСТИ РИСКОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ИЗ СОЦИОПАТИЧЕСКИХ СЕМЕЙ

За последнее десятилетие число детей, воспитывающихся в социально неблагополучных семьях, не уменьшается и даже имеет тенденцию к росту. Социальное неблагополучие препятствует нормальному развитию, отрицательно отражается на физическом, соматическом, психическом и нравственном здоровье, способствует развитию у ребенка состояния хронического стресса, что на фоне функциональной и соматической незрелости организма приводит как к более раннему возникновению, так и к «смазанной» картине ряда заболеваний [4]. Высокой заболеваемости способствует низкая медицинская активность родителей безнадзорных детей, а иногда «выпадение» их из поля зрения медицинских работников [2]. Социально значимые факторы могут оказывать влияние постепенно, формируя хроническую патологию, что в последующем отражается на трудовой активности и продолжительности жизни [3]. Цель исследования – разработать мероприятия по совершенствованию медико- социального обслуживания детей дошкольного возраста из неблагополучных семей на основе комплексного социально-гигиенического и клинико-эпидемиологического исследования.

В детских поликлиниках города Ижевска и городского реабилитационного центра для несовершеннолетних путем проспективного наблюдения обследован 221 ребенок дошкольного возраста. Группу наблюдения составили 109 детей из социально неблагополучных семей, состоящих на учете в медико-социальных кабинетах (отделениях) детских поликлиник города Ижевска. Критериями постановки на учет в МСК (МСО) являлись признаки  определения  семей, находящихся в  социально опасном положении, регламентированные Федеральным Законом № 120-ФЗ от 24.06.1999 года.

Для оценки вегетативного статуса организма проведена кардиоинтервалография в покое 92 детям (из них 49 группы наблюдения и 43 группы сравнения) и при клиноортостатической пробе (90 детям, из них 47 группы наблюдения и 43 группы сравнения) с учетом методических рекомендаций комиссии по клинико- диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г.). Для интерпретации результатов кардиоинтервалографии использовали общепринятые показатели вариабельности сердечного ритма, представленные в соответствии со стандартами совместного заседания Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel с пакетом анализа данных  и  статистической программы SPSS  14.0 и  включала альтернативный, вариационный и корреляционный анализ, а также расчет величин относительного и атрибутивного риска. Для оценки достоверности полученных результатов использованы параметрические и непараметрические критерии (критерий Стьюдента, критерий согласия Пирсона χ2). Достоверность различий признавалась при величине p<0,05. Построение прогностической таблицы проводили на основании теоремы гипотез (формула Байеса) и последовательного анализа Вальда. Наблюдение, обследование и лечение детей осуществлялось с информированного согласия их родителей и законных представителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993).

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма исследуемых групп в покое и при клиноортостатической пробе указывала на преобладание симпатической регуляции в группе наблюдения (LF=1012,4±148,9 мс2, p<0,01). В динамике проспективного наблюдения за год у  46,2% из числа повторно обследованных ухудшились типы вегетативной регуляции, что свидетельствует о наличии устойчивых механизмов хронического стресса, и может в дальнейшем способствовать формированию патологических типов вегетативной регуляции и вегетативной дисфункции [3, 5].

При изучении заболеваемости в группе детей социального риска достоверно чаще регистрировались в порядке убывания величины атрибутивного риска следующих классов заболеваний: болезни крови, в том числе анемии (20,2 против 1,8 из 100 обследованных, RR=11,30, AR=90,17%), патология сердечно-сосудистой (30,3 против 14,3 на 100 обследованных, RR=2,12, AR=57,81%) и нервной систем (60,6 против 30,4 на 100 обследованных, RR=1,99, AR=48,98%).

При проведении корреляционного анализа между данными социального анамнеза и состоянием здоровья детей по результатам комплексной оценки получена положительная взаимосвязь между плохими жилищно- бытовыми и санитарно-гигиеническими условиями воспитания и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (r=0,33 и r=0,38 соответственно), а распространенность анемии была взаимосвязана с показателем занятости матери (r=-0,33).

При распределении детей по группам здоровья получены следующие результаты: первая группа выявлена только среди детей из благополучных семей (8,9 на 100 обследованных); вторая группа установлена практически с равной частотой в обеих группах (63,3 и 69,6 на 100 обследованных соответственно, p>0,05). Каждый третий ребенок из группы наблюдения и каждый четвертый – из группы сравнения имели какую-либо хроническую патологию и относились к третьей группе здоровья (>0,05). Четвертая группа выявлена у шести детей из социопатических семей (5,5 на 100 обследованных) и у одного ребенка с благополучным социальным анамнезом (p<0,05) (рис.1). В группе наблюдения выявилось больше детей с хроническими заболеваниями (III и IV группа здоровья) – 36,7±4,7 на 100 обследованных, тогда как в группе сравнения – 20,5±3,9 на 100 обследованных (p<0,05).

С целью выявления и дифференциации групп в зависимости от уровня социального риска разработана прогностическая таблица, включающая факторы социального, биологического анамнеза, клинического обследования и вегетативного статуса [1]. Данную таблицу целесообразно использовать в ходе  проведения патронажей и комплексной оценки состояния здоровья ребенка.

Сумма, полученная в результате арифметического сложения диагностических коэффициентов всех имеющихся у ребенка признаков, оценивается с точки зрения достижения порогового значения. Порогом первого уровня нами принято значение +20, которое позволяет отнести ребенка к группе внимания по социальному риску. Пороговым значением второго уровня принято значение +30, которое позволяет отнести ребенка к группе высокого социального риска.

С целью оценки эффективности оказания медико-социальной помощи детям из социально неблагополучных семей в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения разработан перечень оценочных индикаторов (Табл.1).

Таблица 1 Целевые показатели  оценки  эффективности  медико-социальной  помощи детям из социально неблагополучных семей в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения

Перечень показателей основан на задачах медико-социального отделения (кабинета) детской поликлиники. Он отражает деятельность участкового врача-педиатра и учреждения здравоохранения по укреплению здоровья детей из социально неблагополучных семей, а также совместные усилия медицинских и социальных работников в отношении оказания социальной помощи данной категории детей.

Выводы

1.    Анализ деятельности детских лечебно-профилактических учреждений города Ижевска в отношении детей из социально неблагополучных семей, свидетельствует об отсутствии четких ведомственных критериев постановки их на учет, недостаточной активности социальных патронажей, низком охвате данного контингента детей медико-коррекционными мероприятиями.

2.    Изучение показателей вариабельности сердечного ритма исследуемых групп в покое и при клиноортостатической пробе указывают на преобладание симпатической регуляции в группе наблюдения (LF=1012,4±148,9 мс2, p<0,01). В динамике проспективного наблюдения за год у 46,2 из 100 повторно обследованных детей ухудшились типы вегетативной регуляции, что свидетельствует о наличии устойчивых механизмов хронического стресса.

3.    В группе детей социального риска достоверно чаще регистрировались в порядке убывания величины атрибутивного риска следующих классов заболеваний: болезни крови, в том числе анемии (20,2 против 1,8 из 100 обследованных, RR=11,30, AR=90,17%; p<0,05), патология сердечно-сосудистой (30,3 против 14,3 на 100 обследованных, RR=2,12, AR=57,81%; p<0,05) и нервной систем (60,6 против 30,4 на 100 обследованных, RR=1,99, AR=48,98%; p<0,05), патология опорно-двигательного аппарата (62,4 против 42,9 на 100 обследованных, RR=1,46, AR=29,58%; p<0,05). Достоверно чаще в группе наблюдения выявлялись дети с хроническими заболеваниями (III и IV группа здоровья) (36,7 против 20,5 на 100 обследованных, p<0,05).

4.    Разработанная прогностическая таблица по определению индивидуального социального риска, включающая факторы социального, биологического анамнеза, клинического обследования и вегетативного статуса, позволит своевременно выявлять детей с высоким социальным риском, а целевые показатели – оценивать эффективность медико-социальной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

Список литературы

1.      Анализ состояния здоровья детей в домах ребенка, организованных при исправительных учреждениях ФСИН России / Половникова А.А., Ларионова И.И., Давыдова Н.В., Пономарев С.Б. – ФКУ НИИ ФСИН России, Москва, 2013. – 88с.

2.      Бурт А.А. Характеристика функционального состояния подростков- правонарушителей в сравнительном аспекте // В сборнике: «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины»: Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015. С. 104-107.

3.      О некоторых методологических подходах к решению проблемы мониторинга общественного здоровья / Горохов М.М., Пономарев С.Б., Тененев В.А., Александров А.Б., Половникова А.А., Серебренников А.В. // Интеллектуальные системы в производстве. 2007. № 2. С. 142-144.

4.      Половникова А.А. Вегетативный и ферментный статус в оценке здоровья детей школьного возраста: автореферат дис. … канд. мед. наук, Ижевская государственная медицинская академия. Ижевск, 2005 – 32с.

5.      Способ выявления нарушения вегетативной регуляции и определения предрасположенности к хроническому гастродуодениту у детей школьного возраста / Половникова А.А., Ожегов А.М., Рудина К.А. Патент на изобретение RUS 2304918 от 03.05.2005.