ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

Актуальность проблемы. Предлежание плаценты является одной из важных проблем в современном акушерстве, так как аномалии расположения плаценты в нетипичном месте являются основной причиной массивных акушерских кровотечений. Кровотечения возникающие во время беременности или в родах характеризуются высоким риском материнской и перинатальной смертности [1,2,3,4]. Материнская смертность при предлежании плаценты по данным многих авторов колеблется от 2,3% до 10,1 %, а перинатальная смертность варьирует от 22,2 ‰ – 41,7 ‰ и она обусловлена недоношенностью, функциональной незрелостью плода, а также зависит от величины кровопотери [6].

По данным литературы, частота предлежания плаценты встречается от 0,3 % до 1,04 %. Установлено, что полное предлежание плаценты в сроки беременности 12-13 недель имеет место не менее чем в 10 % случаев, тогда как к сроку родоразрешения полное предлежание плаценты сохраняется не более чем в 0,5 % случаев [7].

Этиологические факторы аномалий предлежания плаценты разнообразные. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия. Подобные изменения являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 % ) и значительно реже – у первородящих около 25%. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому [8 ].

Ультразвуковая диагностика решила проблему постановки диагноза и определения пациенток высокого риска формирования предлежания плаценты на ранних сроках беременности, что позволило значительно улучшить исходы для матери и плода [4,9].

Основное осложнение беременности и родов при предлежании плаценты является кровотечение, которое может возникать в разные сроки беременности. По мере прогрессирования беременности вероятность развития кровотечения увеличивается [2,3]. В 66,6% случаев кровотечение отмечается при неполном предлежании плаценты и в 33,4% — при полном предлежании. Известно, что и вид предлежания плаценты влияет на характер кровотечения. Так, при неполном предлежания плаценты характерно возникновение кровотечения в III триместре беременности или в родах, а при полном предлежании кровотечения начинаются рано, нередко во ІІ триместре беременности [1,6].

Проблема предлежания плаценты побудила у нас интерес провести собственное  исследование данной патологии на примере областного Перинатального центра Белгородской области.

Цель исследования. Изучить частоту, течение беременности и исходы родов у женщин с предлежанием плаценты.

Материал и методы исследования. За 2012 – 2014 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа был проведен анализ историй родов и другой медицинской документации с предлежанием плаценты с последующей статистической обработкой.

Результаты и обсуждение. За три года было проведено 17 266 родов, из них с предлежанием плаценты было 112 родов, что составляет 0,6% случаев. Нами отмечено, что по годам отмечалось незначительное снижение числа родов (с 5897 до 5718), а вместе с тем наблюдался рост числа родов у женщин с предлежанием плаценты (с 36 до 43 случаев).

У 112 обследуемых нами женщин предлежание плаценты было диагностировано на  УЗ – исследовании в ранние сроки (10–13 недель) беременности. При этом центральное предлежание плаценты имело место у 82(73,2%), краевое предлежание – у 20(17,9%), низкая плацентация – 11(9,8%) и боковое у 1(0,8%) женщин.

В наших исследованиях преобладали жительницы сельской местности (63-56,2%) над городскими ,8%) женщинами. По возрасту женщины распределились следующим образом: от 20-25 лет – 12(10,7%), от 26-30 лет – 37(33,0 %), от 31-35 лет – 41(36,6%), от 36-40 лет – 19(16,7 %) и свыше 40 лет – 3(2,7 %) женщин.

Среди обследуемых было 33(29,5%) первородящих и 79(70,5%) – повторнородящих женщин. У 9(8,%) женщин беременность наступила после проведенного искусственного оплодотворения (ЭК0).

Из анамнеза у 40(35,7%) женщин имели искусственные аборты и у 32(28,6%) – самопроизвольные, у 15(13,4%) был обнаружен кольпит, у 27(24,1%) – хламидиоз, у 9(8,0%) – бесплодие, у 5(4,6%) – миома матки, у 23(20,5%) – ВУИ, 37(33,0%) − ИППП. Кроме того, большинство беременных 83(74,1%) страдали различными экстрагенитальными заболеваниями. Так, у 10(8,9%) женщин имело место ожирение, у 11(9,8%) – хронический пиелонефрит, у 28(25,0%) – НЦД, у 17(15,2%) –миопия, у 10(8,9%) – варикозная болезнь, у 7(6,3%) – хронический гастрит и у 6(5,4%).

Течение беременности осложнилась различной акушерской патологией. Наиболее часто встречалась анемия у 17(15,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) у 15(13,4%),), синдром задержки внутриутробного развития плода у 13(11,6%), отеки беременных у 12(10,7%), ранний токсикоз у 9(8,0%), гестоз у 11(9,8%), угроза прерывания беременности у 8(7,1%) и многоводие у 8(7,1%). Таким образом, осложнения в период беременности наблюдались у 94(83,9%) женщин и без осложнений у 18(16,0%).

Все беременные находились в группе «риска» под регулярным наблюдением в женской консультации. В связи с угрозой прерывания беременности и кровотечением 33(29,5%) женщины были госпитализированы в акушерский стационар на сроках 32-36 нед беременности, а 79(70,5%) беременным была проведена заблаговременная дородовая госпитализация в акушерский стационар для планового родоразрешения. В отделении патологии беременных до этапа родоразрешения проводилось динамическое наблюдение за состоянием матери (изучение жалоб, контроль артериального давления, пульс, частота сердцебиения плода, общий анализ крови, за характером выделения из половых путей) и плода (КТГ, допплерография, УЗИ в динамике).

Все пациентки с предлежанием плаценты были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Из них в экстренном порядке 28 (25,0%), при доношенном сроке 5(17,9%), при недоношенном сроке 23 (82,1%), в плановом порядке 84 (75,0%), при доношенном сроке 84 (100%). У  8(7,1%) беременных с доношенным сроком родоразрешены в экстренном порядке путем операции кесарева сечения в связи с критическими показателями (допплерографии 3 случаи 37,5% и 5 (62,5%) в связи с одномоментной кровопотерей 250,0 мл и более. Все они готовились к плановому оперативному родоразрешению.

Из 23 беременных родоразрешенных путем операции кесарево сечения в экстренном порядке при недоношенном сроке беременности 17 (73,9%) родоразрешены по поводу часто повторяющихся кровянистых выделений из половых путей, которые привели прогрессирующему снижению гемоглобина и признакам прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода и 6 (26,0%) по поводу критических показателей (допплерографии в сроках от 30 до 36 недель).

Всего родилось 115 детей, из них в 3(0,2%) случаях дети родились из двойни. Живыми родилось 114(99,1%) и в 1(0,9%) случае мертворожденным (интранатальная смерть плода обусловленная тотальной отслойкой плаценты). По полу мальчиков родилось 57(49,6%) и девочек 61(53,0%).

Оценку по шкале Апгар на первой минуте при рождении 0 баллов имели 1(0,9%) детей, от 1-2 баллов – 2(1,7%), от 3-4 баллов – 5(4,3%), от 4-5 баллов – 10(8,7), от 5-6 баллов – 16(13,9), от 6-7 баллов – 23 (20,0%) от 7-8 баллов – 62(53,9%) детей. Всем новорожденным родившихся в асфиксии были проведены реанимационные мероприятия.

Масса детей при рождении до 2000 г – 14(12,2% ), от 2001-2500 г – 19(16,5%), от 2501-3000 г – 39(33,9%), от 3001-3500г – 32(27,8%), от 3501-4000 г – 9(7,8%) и от 4001-5000 г – 2(1,7%) детей.

Рост при рождении до 45 см имели 17(14,8%), от 46-50 см – 47 (40,8%), от 51-55 см – 46(40,0%) и свыше 55 см – 5(4,3%) новорожденных.

При анализе послеоперационных осложнений за три года было установлено, что всего было проведено 112 операций по поводу предлежания плаценты. Из них у 8(7,1%) женщин была проведена экстирпация матки без придатков и в 1(0,8%) случае релапаротомия с последующей экстирпацией матки с придатками. В 2(1,8%) случаях проводилась стерилизация маточных труб по Кохеру. Кроме того в 90 (80,4%) случаях были наложены многочисленные гемостатические узловые швы на кровоточащие участки плаценты с положительным эффектом, а в 9 (8,0%) случаях были наложены гемостатические швы по Б- линчу. Кровопотеря после операции кесарева сечения у 69(61,6%) была предельно допустимой, а у 43(38,4%) – патологической (свыше 1000 мл).

По заключению результатов гистологических исследований плаценты у 102(91,0%) имелась хроническая плацентарная недостаточность субкомпенсированной формы, очаговый серозно-гнойный базальный децидуит. У 10(8,9%) случаев имелись хроническая плацентарная недостаточность декомпенсированная форма, мелкоочаговый серозный вииузит, поля аффункциональный паренхимы.

Выводы:

1.   Частота предлежания плаценты у беременных составила 0,6% случаев, а из них наиболее часто встречалось центральное предлежание плаценты (73,2%).

2.         Преобладали повторнобеременные и повторнородящие женщины (80,4% и 70,5% соответствненно) с различной генитальной и экстрагенитальной патологией в возрасте 26-35 лет (69,6%).

3. Течение беременности у 83,9% женщин характеризовалось различными осложнениями.

4. Все 112(100%) женщины с предлежанием плаценты родоразрешены операцией кесарево сечение с благоприятным исходом.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство для врачей /Э.К. Айламазян / – 4-е изд. – СПб.: СпецЛит, 2007.

2. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой /. М., 2007.

3. Горин В.С. Аномалии расположения плаценты: акушерские и перинатальные аспекты /В.С. Горин, Р.К. Зайцева, Е.С. Серебрянникова, О.Ф. Чернякина, А.В. Кугушев / Российский вестник акушера-гинеколога.–2010. – № 6.– С. 26-31.

4. Кирющенков П.А. Клинико-лабораторная и ультразвуковая оценка, тактика ведения беременности при различных формах патологии хориона в 1-м триместре /П.А. Кирющенков, Д.М. Белоусов, О.А. Александрина // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 19–23.

5.   Колчина В.В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекционного генеза /В.В. Колчина, Л.В. Азарова Фундаментальные исследования. –2014.– №7.– С. 723-726.

6.   Медянникова И.В. Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации: автореф. … дис. канд. мед. наук. – Пермь. – 2007. – 22 с.

7.        Мяделец    И.А.      Роль     генитальных,     экстрагенитальных    заболеваний    и     тромбогенных полиморфизмов в формировании предлежания плаценты: автореф. … дис. канд. мед. наук. – Томск.– 2012. – 24 c.

8.     Фадеева Н.И. Факторы риска формирования предлежания плаценты /Н.И. Фадеева, О.А. Бельницкая, И.А. Мяделец, Г.В. Сердюк, Г.Н. Николаева/ Журнал акушерства и женских болезней.– 2016.– Том LXV, Выпуск 3.– С. 23-31.

9.   Bennich G. Placenta percreta treated using anew surgical. Euro J Obstetric Gynecology Reproduce Biol. 2005;(1):122-125.

10.    Farine D, Peisner DV. Placenta previa – is the traditional diagnostic approach satisfactory. Clin Ultrasound.2005;(1):328-330.