Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РУБЦОВОЙ ДЕФОРМАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Авторы:
Город:
Уфа
ВУЗ:
Дата:
04 апреля 2016г.

Рубцовая деформация шейки матки из-за своей частоты, отсутствия единых подходов лечения представляет значительную патологию, которая влияет на репродуктивную функцию у женщин . Нарушение анатомической целостности цервикального канала при рубцовой деформации шейки матки, отсутствие слизистой пробки вызывают нарушение барьерной функции и создают условия для реализации репродуктивной функции матки. С другой стороны развитие хронического воспаления шейки матки при наступившей беременности способствует внутриутробному инфицированию плода и может существенно влиять на течение беременности, являясь частой причиной несостоятельности шейки матки в период беременности и невынашивания. Частота травматического повреждения шейки матки в родах может достигать 50-66% [1, 3, 5, 6]. Безусловно, степень послеродовой деформации зависит от степени разрыва,  от способа восстановления целостности шейки матки. При этом существенным моментом является отсутствие диспансерного наблюдения за этими женщинами после выписки из родильного отделения. Когда появляются клинические признаки сопутствующей патологии шейки матки или проблемы с наступлением беременности женщины вынуждены обращаться за помощью к специалистам. Основным объективным признаком при рубцовой деформации шейки матки является несостоятельность наружного маточного зева который либо зияет или пропускает целиком исследующий палец [5]. При этом цервикальный канал представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева или отсутствует, как при двухсторонних боковых разрывах, доходящих до влагалищных сводов. При лечении патологии шейки на фоне рубцовой деформации матки применяются эксцизионные и деструктивные методы хирургического лечения. В клинической практике чаще применяются следующие операции: 1) клиновидная ампутация шейки матки по Шредеру; 2) конусовидная ампутация шейки матки по Штурмдорфу; 3) высокая ампутация шейки матки; 4) операция Эммета и 5) пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову. Среди этих операций только пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову является пластическим при котором сохраняется длина шейки матки и может быть с успехом применена практически у всех больных с рубцовой деформацией шейки матки любой степени [1,2,4]. Вторая группа методов (деструктивные, или аблационные) включает: криодеструкцию, лазерную вапоризацию и электрокоагуляцию шейки матки. Аблационные методы лечения оказывают меньшее деформирующее воздействие, нежели эксцизионные и применяются исключительно для лечения случаев при  которых возможно и консервативное ведение.. Однако при выполнении их на рубцово- измененной шейке матки они способны усугубить анатомо-физиологические нарушения при данной патологии. Исходя из вышесказанного следует заключить что многие вопросы хирургической коррекции рубцовой деформации шейки матки нельзя считать до конца решенными. При этом крайне важным является дифференцированный подход при выборе того или иного метода хирургического воздействия на шейку матки. Значительный разброс частоты статистических данных многие авторы связывают с неоднозначной оценкой травматической деформации при осмотре, не отражая степень рубцовой деформации. Этому способствует также отсутствие единого взгляда на терминологию рубцовых деформаций шейки матки. При этом существенным моментом является отсутствие общепринятой классификации рубцовой деформации шейки матки. В клинической практике часто используется классификация предложенная Ермоловой Н.П. основанная на степени предшествующего разрыва шейки матки и выделяется 3 степени деформации ШМ. Однако, как справедливо указывает Ю.Е. Кижаев о наличии значительных разногласий между предложенной Н.П. Ермоловой классификацией рубцовой деформации и классификацией разрывов шейки матки [5]. На наш взгляд данная классификация не всегда позволяет объективно судить о степени деформации шейки матки, так как не учитывает вновь возникшие патологические состояния слизистой. Так, у части женщин при рубцовой деформации шейки матки развивается гипертрофия одной или обеих губ, что создает определенные трудности при пластике шейки матки. Любая классификация, по своей сути направлена на идентификацию патологии и в последующем на основании клинических и данных инструментально-лабораторных исследований выявить наиболее сходные группы(степени) и стандартизировать объем диагностической и лечебной помощи.

С учетом вышесказанного на наш взгляд целесообразно внести определенные дополнения с учетом вновь возникших патологических состояний деформированной шейки матки и ее слизистой. фЗа основу определения степени деформации шейки матки, как и многие авторы ,мы взяли степень предшествующего разрыва шейки матки, которая четко визуализируется при влагалищном исследовании, учитывали локализацию, множественность разрывов,-состоятельность наружного маточного зева, наличие или отсутствие гипертрофии шейки матки, ретенционных кист, состояние мышц тазового дна. Рубцовая деформация 1 степени- старые одиночные или множественные боковые разрывы шейки матки до 2 см в глубину. Цервикальный канал частично сохранен и представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева. Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом.

Рубцовая деформация 2 степени- старый односторонний или двухсторонний разрыв шейки матки доходящие до свода, наружный зев не идентифицируется, наблюдается полное «расщепление» шейки матки, передняя и задняя губа представляют собой два отдельных лоскута цервикальный канал практически разрушен, наблюдается выворот эндоцервикса в просвет влагалища за счет боковых разрывов шейки матки, небольшая гипертрофия одного из губ.

Рубцовая деформация 3 степени- старые разрывы доходящие до свода матки с ассимметричной гипертрофией одной из губ с дистопированной шейкой матки в сочетании с дисплазией и ВПЧ .

Рубцовая  деформация  4  степени-старые  разрывы  доходящие  до  свода  матки  в  сочетании  с недостаточностью тазового дна.

Методом выбора хирургической коррекции посттравматического эктропиона при рубцовой деформации шейки матки I степени у женщин, планирующих сохранить генеративную функцию, является аблационные методы лечения патологии шейки матки. Устранение эктропиона важно для восстановления ее барьерной и репродуктивной функции. Эти методы с успехом могут быть применены у больных с дисплазией, лейкоплакией, полипом цервикального канала и эндометриозом для предупреждения развития рака шейки матки. Для лечения рубцовой деформации шейки матки II-III степени у женщин репродуктивного периода применение деструктивных методов лечения нецелесообразно. В таких случаях следует применять пластическую операцию методом расслоения по Ельцову-Стрелкову. Если женщина страдает невынашиванием беременности на фоне грубой деформации шейки матки показано оперативное лечение - пластика шейки матки. Ограничением для проведения реконструктивно-пластической операции следует считать наличие цитологических и гистологических признаков плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени.   У женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями рубцово-измененной и элонгированной шейки матки в сочетании с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна показана выполнение реконструктивно- пластических операций по Штурмдорфу или в нашей модификации (патент на изобретение № 2184503, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.07.2002 г.).

Если деформация шейки выявляется во время беременности при наличии признаков угрожающего выкидыша, на шейку матки с целью сохранения беременности накладывают специальный круговой шов, призванный восполнить утраченную механическую функцию шейки матки. Этот шов обычно остается до доношенного срока беременности. Его снимают либо накануне предполагаемых родов, либо в случае начала родовой деятельности. При сочетание цервикальной интраэпителиальной неоплазии с деформацией шейки матки показана конизация.

На наш взгляд предложенная модификация классификации рубцовой деформации шейки матки позволяет более точно идентифицировать степень рубцовой деформации травмированной шейки матки и в определенной степени выработать тактику лечения.

 

Список литературы

1.      Бабичева И.А. Хирургическое лечение деформации шейки матки в сочетании с лейкоплакией: автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1997. -22 с

2.      Бодяжина В.И., Жмакин К.Н.. Кирющенков А.П. Акушерство; - Курск: ГУИПП «Курск», 1998., 496 с

3.      Ермолова Н.П. Реконструктивно-пластическая операция шейки матки при рубцовых деформациях (методом расслоения): автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1977.- 23с.

4.      Иванова М.Н. Комплексное восстановительное лечение женщин после пластических операций на шейке матки: автореф. дис. канд. мед. наук.  Воронеж., 2012. -19с

5.      Кижаев Ю.Е. Комплексное лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки: автореф. канд. мед.наук Москва., 2009.- 21 с.

6.      Трубина Т.Б., Трубин В.Б., Глебова H.H. Акушерские травмы шейки матки - факторы риска фоновых и предраковых заболеваний. //В кн: Материалы I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – М; 2004. с. 80-81