21 января 2016г.
Для ведения пациенток с гиперплазией эндометрия (ГЭ) в настоящее время используются медикаментозные и не медикаментозные методы терапии, оперативные и консервативные способы лечения [2,8]. В практическом здравоохранении у пациенток с ГЭ наиболее часто используются гормональная терапия (ГТ), направленная на восстановление баланса между апоптозом и пролиферацией, снижение экспрессии провоспалительных факторов, восстановление корреляционных связей, которые присуще неизмененному эндометрию в стадии пролиферации [4].
Подбор вида гормонального препарата для пациенток перименопаузального периода затруднѐн, в связи с высокой частотой экстрагенитальных заболеваний нейрообменноэндокринного характера.
В последние годы обсуждается возможность использования для лечения маточных кровотечений левоноргестрела, содержащегося во внутриматочной системе (ЛНГ-ВМС, «Мирена», Schering AG/ Leiras, Финляндия).
Цель создания ЛНГ-ВМС - контрацепция, однако, в процессе применения обнаружились ее позитивные свойства, позволяющие использовать «Мирену» для лечения пролиферативных процессов эндо- и миометрия [7].
Механизм снижения менструальной кровопотери обусловлен атрофией эндометрия, уменьшением его васкуляризации, и ингибированием фибринолитической активности. Применение гормонсодержащего ВМС также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ2 и инсулинзависимого фактора роста [3]. Кроме того, при использовании «Мирены» происходит снижением васкуляризации слизистой оболочки матки, в т.ч. из-за утолщения стенок артерий и капиллярного тромбоза.
Высокая концентрация ЛНГ в эндометрии снижает концентрацию рецепторов к эстрогенам, в результате чего снижается чувствительность эндометрия к гормонам яичников. В литературе имеются данные о влиянии ЛНГ не только на пролиферацию эндометрия, но и на процессы апоптоза. Результаты исследования подтвердили увеличение активности гена Fas/APO-I и уменьшением экспрессии белка Bcl-2, что, по мнению авторов, является одним из молекулярных механизмов, лежащих в основе подавления митотической активности эндометрия при использовании «Мирены» [3].
Использование контрацептивного гормонального средства, особенно показано той категории женщин, которые по состоянию гомеостаза нуждаются в минимизации системных эффектов прогестинов.
Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект ― резкое снижение менструальных кровотечений. Аменорея или гипоменоррея наступает у 65% женщин, использующих ЛНГ-ВМК [1].
После окончания лечения отмечаются рецидивы заболевания. Однако, при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом, поскольку оказывает минимальные системные эффекты [1,3].
Причем, рядом авторов доказано, что эффективность ЛНГ-ВМК выше, чем при приеме МПА per os (вне зависимости от режима – циклический или постоянный) [6]. Несмотря на то, что в показаниях к использованию ЛНГ-ВМК отсутствует «ГЭ», в России используют данный вид ВМК в качестве лечение ГЭ.
При введении ВМК с целью лечения ГЭ ряд авторов пишет о необходимости биопсии эндометрия для контроля состояния эндометрия через 3,6, 12 и 24 мес. после введения ВМК [5]. Мы приводим следующий случай из практики с целью демонстрации необходимости такого контроля.
Под нашим наблюдением в сентябре 2014 г. находилась больная 51 г. по поводу нарушения менструального цикла в пременопаузе. При поступлении в стационар были жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза заболевания: в 2009 г. было выполнено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии по поводу дисфункции яичников в пременопаузе. При гистологическом исследовании биоптатов эндометрия – данных за патологию эндометрия не выявлено. После получения результатов гистологического исследования, учитывая результаты гистероскопии пациентке был поставлен диагноз «аденомиоз», введена ЛНГ-ВМК. В течение 4-х лет периодически наблюдалась врачом ЖК, жалоб не предъявляла, менструально-подобная реакция отсутствовала. В мае 2014 появились жалобы на кровянистые выделения из половых путей. После 4-х лет использования ВМС была удалена. Учитывая нарушения менструального цикла в пременопаузальном возрасте, дано направление на стационарное лечение с целью выскабливание стенок полости матки.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, по 5 дней, цикл 30 дней. Половая жизнь с 21 г. Данных о методах контрацепции до 2009 г. нет. Роды-2 (без осложнений), аборты-1.
Анамнез жизни: соматическая патология – варикозная болезнь вен нижних конечностей, венэктомия в 2003 г., в 2010 г. – перелом ребер, травма брюшной полости, разрыв селезенки (спленэктомия), разрыв кишки (перитонит), резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы.
При поступлении - состояние удовлетворительное. Индекс массы тела – 30,8.
Было выполнено стандартное клинико-лабораторное обследование, включая УЗИ органов малого таза. При УЗИ М-эхо на фоне кровянистых выделений 19 мм. При выскабливании - длина полости матки 8 см, полость матки не деформирована, соскоб обильный, отправлен на гистологическое исследование. Пациентка была выписана до получения результатов гистологического исследования. Диагноз при выписке: Дисфункция яичников пременопаузального периода. Аденомиоз.
Результат гистологического исследования: из цервикального канала – фрагменты слизистой оболочки шейки матки, кровь, слизь. Из полости матки – фрагменты низко- и умеренно-дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы, кровь.
После получения результатов гистологического исследования пациентке рекомендовано оперативное лечение в специализированном стационаре.
Несмотря на результаты гистологического исследования, мы считаем возможным и даже необходимым использования ЛНГ-ВМК у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста при гиперпластических процессах эндо- и миометрия (в т.ч. при ГЭ с атипией). Особого внимания требуют пациентки с указанием на заболевания в анамнезе, которые развиваются на дисгормональном фоне (у данной пациентки: фиброаденома молочной железы, ожирение, эндометриоз и т.д.). Однако, необходим морфологический контроль за состоянием эндометрия. Согласно «Национальному руководству по гинекологии» при ГЭ без атипии в перименопаузальном возрасте необходимо выполнить УЗИ через 3, 6, 12 мес после назначения гормональной терапии, провести аспирационную биопсию через 3 мес, и контрольную гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 мес.(гинекология)
При соблюдении данных условий ЛНГ-ВМК является препаратом выбора лечения пациенток с ГЭ репродуктивного и перименопаузального возраста, особенно, при необходимости минимализации системных эффектов используемой гормональной терапии. При этом сроки и методы контроля за состоянием эндометрия требуют уточнения и детализации.
Список литературы
1. Гинекология: национальное руководство/ под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1072 с.
2. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Сапрыкина Л.В. Эндоскопические методы лечения предраковых состояний эндометрия// Лечебное дело. 2010. № 2. С. 66-70.
3. Кузнецова И.В., Могиревская О.А., Якокутова М.В. и др. Дисфункциональные маточные кровотечения и простая гиперплазия эндометрия в пременопаузе: возможности гормональной коррекции// Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 5. C. 70-74.
4. Слукина Т.В. Системный анализ процессов пролиферации и апоптоза в гиперпазии эндометрии. Автореф. дис. …к.м.н. – Тула, 2009. – 19 с.
5. Lin M, Xu X., Wang Y. et al. Evaluation of a levonorgestrel-releasing intrauterine system for treating endometrial hyperplasiain patients with polycystic ovary syndrome // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78. № 1. P. 41-44.
6. Orbo A, Vereide A, Arnes M, Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial// BJOG. 2014. Vol. 121. N 4. P. 477-486.
7. Perino A., Quartararo P., Catinella E. et al. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices // Acta. Eur. Fertil. 1987. Vol. 18. № 2. P. 137-140.
8. Sweet M.G., Schmidt-Dalton T.A., Weiss P.M., Madsen K.P. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women // Am. Fam. Physician. 2012. Vol. 85. N 1. P. 35-43.
