04 февраля 2017г.
PREGNANCY AND CHILDBIRTH AT WOMEN WITH TUMOURS OF OVARIUMS AND MYOMA OF UTERUS OF VARIOUS LOCALISATION
Dovgan А.А.
Results of the spent clinical functional researches testify that women with presence of tumours ovariums and uterus myomas make group of high risk on development perinatal pathologies against burdened pregravidare background, the complicated current of pregnancy, infringements uterine placentary, and in further and fetus placentary haemodynamics, a condition of unstable balance of hormonal and metabolic function of a placenta with excessive pressure and a gradual exhaustion adaptable possibilities of system mother placenta fetus.
All it, and also insufficient efficiency of the standard treatment and prophylactic actions, are the essential basis for working out and introduction of the differentiated complex of treatment and prophylactic actions at pregnant women with tumours ovariums and myoma of uterus of various localisation.
Keywords: pregnancy, childbirth, tumours ovariums, uterus myoma.
Результаты проведенных клинико -функциональных исследований свидетельствуют, что женщины с наличием опухолей яичников и миомы матки составляют группу высокого риска развития перинатальной патологии на фоне отягощенного прегравидарного фона, осложненного течения беременности, нарушений маточно-плацентарной, а впоследствии и плодово-плацентарной гемодинамики, состояния неустойчивого равновесия гормоносинтетической и метаболической функции плаценты с чрезмерным напряжением и постепенным истощением адаптационным возможностей системы мать- плацента-плод [1].
Все это, а также недостаточная эффективность общепринятых лечебно-профилактических мероприятий, является существенным основанием для разработки и внедрения дифференцированного комплекса лечебно-профилактических мероприятий у беременных с опухолями яичников и миомой матки различной локализации.
Ключевые слова: беременность, роды, опухоли яичников, миома матки.
Миома матки и опухоли яичников на сегодня остаются одним из самых распространенных доброкачественных опухолевых заболевания половой системы женщин, которая существенно негативно влияет на состояние репродуктивного и соматического здоровья. В сложных социально-экономичних условиях, все чаще перед врачами акушер-гинекологами становятся вопросы рационального ведения гестации у женщин с различными формами репродуктивнои патологии, в том числе - с наличием миомы матки [1-3].
Высокая частота акушерских осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности дает нам основание отнести таких беременных в группу высокого риска по развитию репродуктивных потерь и неблагоприятных исходов гестации и родов, как для матери, так и для плода [4,6].
Большое число исследований, проведенных в России и за рубежом, демонстрируют то, что степень гестационного и перинатального риска в значительной мере зависит от возраста беременной, особенностей предгравидарного анамнеза, размеров и количества миоматозных узлов, особенностей их локализации и взаиморасположение с плацентой. В то же время, не все вопросы сочетание миомы матки и беременности можно считать полностью решенными [1-3]. В первую очередь это касается установления взаимосвязи между анамнестическим особенностями предгравидарного фона, клиническим течением беременности и родов и функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса у женщин с миомой матки различной локализации[4].
Цель исследования: изучение клинического течения беременности, родов, а также перинатальных сходов родоразрешения женщин с опухолями яичников и миомой матки различной локализации.
Материалы и методы
Для решения поставленной цели нами на протяжении гестации и в послеродовом периоде было обследовано 60 женщин и их новорожденных. При этом, у 30 беременных во время ультразвукового исследования при первой явке в консультативную поликлинику было выявлено наличие опухолей яичников и миоматозных узлов различной локализации. Женщины, которые у нас наблюдались, были проинформированы о целях и задачах нашей научной работы и дали согласие на ее проведение. Группы беременных были распределены следующим образом:
- контрольную группу составили 30 беременных с обремененным репродуктивным и соматическим анамнезом и физиологическим течением гестации.
- I группу составили 30 беременных с опухолям и яичников и миомой матки, которые находились под нашим наблюдением.
Мы использовали общеклинические, лабораторные, эхографические (ультразвуковые и допплерометрические), гормональные, кардиотокографичные, морфологические и статистические методы исследования. Результаты клинико-лабораторного обследования в течение гестации, показатели динамического мониторинга функционального состояния фетоплацентарного комплекса, случаи осложнений во время беременности, родов, послеродового и неонатального периодов регистрировали в индивидуально разработанных картах наблюдения. Данные этих карт заносились в базу данных персонального компьютера и обрабатывались с помощью программы Excеl в программной оболочке Microsoft Office XP.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результатом указанных выше особенностей предгравидарного фона, клинического течения гестационного периода и функционального состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с опухолями яичников и миомой матки является высокий уровень различных осложнений как во время беременности, так и при родоразрешении. Причем, все эти осложнения являются взаимосвязанными и патогенетическими зависимыми с высоким уровнем генитальной и соматической заболеваемости, а также от особенностей расположения, размеров и количества миоматозных узлов.
Только 83,3% женщин во время гестации получали общепринятые лечебно-профилактические мероприятия и доносили беременность до 37 недель. В 16,7% случаев беременность закончилась досрочно. Относительно общего количества женщин, роды через естественные родовые пути были в 43,3% женщин. Роды носили спонтанный характер в 20% наблюдений, в 23,3% случаев имели место программируемые роды. В 56,7% случаев родоразрешение было путем операции кесарева сечения, которая в 24% была плановой, а в 32% носила ургентний характер.
Хотя количество рожениц с опухолями яичников и миомой матки, которые в течение беременности получали общепринятые методы коррекции и рожали через природные родовые пути, составляли не очень большую группу со статистической точки зрения, но определенные тенденции увеличения частоты осложненного течения родового акта из представленных данных можно отметить. Так, практически у каждой второй женщины имел место несвоевременный разрыв плодных оболочек в 54,5% наблюдений (в том числе при проведении программированного родоразрешения) и мы были вынуждены использовать медикаментозную коррекцию родовой деятельности. При этом предпочтение отдавалось препаратам простагландинового ряда: динопрост, динопростон, сайтотек. При необходимости проведения возбуждения / усиления родовой деятельности у женщин с опухолями яичников и миомой матки, мы ограничивали использование окситоцина, учитывая существующую возможность неадекватного реагирования рецепторного аппарата миометрия и эндотелиального слоя морфологически и функционально незавершенных сосудов плацентарного ложа и артериол участков мышечной оболочки беременной матки.
В каждом третьем наблюдении (36,4%) течение родов усложнялся дистрессом плода различной степени тяжести, что можно считать неблагоприятным для перинатальных результатов, учитывая высокий уровень хронической гипоксии плода на фоне плацентарнои дисфункции. Все это приводило к увеличению частоты оперативного родоразрешения. В большинстве случаев показаниями к ургентному родоразрешению были острый дистресс плода (28,6%), в двух случаях - неэффективное лечение аномалий родовой деятельности, по одному случаю - преждевременная отслойка плаценты и нарушение трофики миоматозного узла. Плановое оперативное родоразрешение проводили в 14,3% случаев в связи с тазовым предлежанием крупного плода и в 28,6% случаев по совокупности показаний, учитывая высокую степень перинатального риска у беременных с осложненным репродуктивным и соматическим анамнезом. Определенный интерес, по нашему мнению также вызывает изучение структуры родоразрешения беременных I группы в зависимости от анатомо - топографических особенностей и расположения опухолей яичников и миоматозных узлов. Наименее благоприятными клинико - анатомичнимы формами миомы по отношению к результатам родоразрешения являются субмукозные и интрамуральные миоматозные узлы с центрипетальним ростом. При этом, наименее благоприятным следует считать расположение плаценты полностью или частично в проекции миоматозных узлов, так называемая «плацента на узле». Об особенностях расположения миомы, здесь плохие варианты получены у женщин с наличием миоматозных узлов в шейке матки, нижней 1/3 и средней 1/3 тела матки, особенно в случаях расположения узлов больших размеров на передне-боковых стенках в бассейне aa.uterinae или непосредственно «по ребру» матки в месте отхождения магистральных маточных сосудов. В таких случаях, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, значительно увеличивается риск досрочного прерывания беременности (позднего выкидыша и преждевременных родов), тяжелых форм плацентарной дисфункции и преждевременной отслойки плаценты.
Анализируя перинатальные результаты родоразрешения, необходимо указать на высокую частоту интранатальной асфиксии различной степени тяжести (70,0%).Частота задержки внутриутробного развития плода составляет 23,3%, а макроскопические признаки интраамниального инфицирования имели место в двух наблюдениях (6,7%).
Перинатальные потери в группе пациенток с опухолями яичников и миомой матки и при общепринятых методах коррекции на протяжении всей беременности составили 5 случаев, или 16,7%, что безусловно является очень высоким показателем для современного акушерства, даже учитывая высокий уровень предгравидарной подготовки.
Состояние новорожденных в контрольной группе в большинстве было удовлетворительным, а оценка по шкале Апгар составляла 7-9 баллов. Среди новорожденных от матерей, которые вошли в I исследуемую группу, в 2 случаях оценка по Апгар при рождении была менее 3 баллов; в 7 случаях находилась в пределах 3-5 баллов; в 10 случаях - 6-7 баллов и только в 6 случаях была выше 8 баллов. 5 новорожденных были оценены по шкале Сильвермана в связи с их недоношенностью и наличием синдрома дыхательных расстройств .
Средняя масса детей при рождении в контрольной группе составила 3324,6 ± 245,3 г, а в группе женщин с опухолями яичников и миомой матки - только 2790,6 ± 248,4 г, что существенно отличается между собой (р <0,05). Потеря первоначальной массы тела новорожденных от матерей с опухолями яичников и миомой матки была достоверно выше по сравнению с группой физиологического контроля, а ее восстановление начиналось позже (на 7,3 ± 0,24 дня против 5,4 ± 0,23 - в контроле). Итак, у детей от матерей с наличием миомы матки и стандартными ведением гестации, отмечалась функциональная незрелость процессов адаптации при переходе в постнатальный период. На момент выписки все дети от женщин контрольной группы восстанавливали первоначальную массу, а при выписке новорожденных от матерей основной группы, масса новорожденных не восстановилась в 52% случаев (р <0,05).
Среди особенностей неонатальной патологии необходимо отметить постгипоксические повреждения центральной нервной системы (ЦНС), которое наблюдалось у 36% новорожденных с I группы и только у 1 ребенка в группе контроля (3,3%). Легочная патологии в виде пневмопатии новорожденных была отмечена в 4 случаях в I исследуемой группе, что относительно общего количества новорожденных составило 16,0%. Частота конъюгационной желтухи (гипербилирубинемии новорожденных) была почти в четыре раза больше (28,0% против 6,7%) у новорожденных от матерей I группы, а степень ее тяжести (с точки зрения на количественные показатели в периферической крови новорожденных) также достоверно отличались от показателей контрольной группы. Частота внутриутробного инфицирования (врожденный конъюнктивит, везикулопустулез) в первой группе детей составляла 8%, однако разногласия с контрольной группой были недостоверными (р> 0,05).
ВЫВОДЫ
Таким образом, результаты проведенных клинико-функциональних исследований показали что, женщины с наличием опухолей яичников и миомы матки составляют группу высокого риска развития перинатальной патологии на фоне отягощенного прегравидарного фона, осложненного течения беременности, нарушений маточно-плацентарной, а затем и плодово-плацентарной гемодинамики, состояния неустойчивого равновесия гормоносинтетической и метаболической функции плаценты с чрезмерным напряжением и постепенным истощением адаптационных возможностей системы мать-плацента-плод. Все это, а также недостаточная эффективность общепринятых лечебно-профилактических мероприятий, является существенным основанием для разработки и внедрения дифференцированного комплекса лечебно- профилактических мероприятий у беременных с опухолями яичников и миомой матки различной локализации.
Список литературы
1. Довгань А. А. Баталова Д. Т. Течение беременности у женщин раннего репродуктивного возраста с различными патогистологическими вариантами миомы матки. /Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. Сборник научных трудов по итогам научно-практической конференции. Выпуск 2.-2015. – С. 24-27.
2. Довгань А. А. Значение оперативного лечения миомы матки в восстановлении репродуктивной функции женщин // Современная медицина: Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. ИЦРОН. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. – выпуск 2.-Уфа.-.2015.- С. 12-14.
3. Логутова Л.С. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки / Л.С. Логутова, И.И. Левашова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2009. - № 3. - С. 50-53.
4. Трушкевич А. А., Довгань А. А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№2 (88)/2014.-С.127-128
5. Савицкий Г.А. Особенности течения беременности в больных миомой матки / Г.А. Савицкий // Вестник Российской ассоциации акушеров6гинекологов. - 2007. - №3.-С.84-86.
6. Рыбалка А. Н., Сулима А. Н., Давыдова А. А., Яковчук Е.К., Аникин С. С. Особенности экспрессии провоспалительных цитокинов в ткани тазовых спаек у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза // Juvenis scientia. – 2016. - № 3. – С. 29 – 31.
