03 января 2016г.
Не смотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, подходы к хирургической тактике лечения острого калькулезного холецистита весьма вариабельны, а выбор метода оперативного вмешательства не очевиден, как и нет единой оценки безопасности различных операций.
Был проведён ретроспективный анализ применения и осложнений лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных, оперированных в 2011 году в клинике г. Екатеринбурга, двух клиниках г. Москвы, четырёх - г. Волгограда и в ЦГБ г. Кисловодска. Все результаты объединены и проанализированы без учёта того, где и кем выполнялось вмешательство.
Всего оперировано 652 пациента по поводу различных форм острого калькулезного холецистита без патологии желчных протоков, 276 (42,3%) из них была произведена трёх- или четырёхпортовая лапароскопическая холецистэктомия, 174 (26,7%) - холецистэктомия из минилапаротомного доступа.
Возраст пациентов в группе малоинвазивных вмешательств был от 16 до 89 лет, 155 (34,4%) больных были старше 60 лет.
Время от начала заболевания до операции составило от 3 ч до 22 суток (в среднем 79 ч). В первые четверо суток от начала заболевания оперированы 68% больных. У 21 пациента острый калькулезный холецистит был обнаружен (и диагноз подтверждён патологогистологическим исследованием) при выполнении плановой операции.
Больные были разделены на группы по степени тяжести острого холецистита согласно Токийской классификации [1].
«Лёгкий» холецистит был у 258 пациентов (ЛХЭ - 169/61,2%, МХЭ - 89/51,1%), «средней тяжести» - у 185 (ЛХЭ - 104/37,7%, МХЭ - 81/46,6%), «тяжёлый» - у 7 (ЛХЭ - 3/1,1%, МХЭ - 4/2,3%).
Сложность выполнения вмешательств оценивали по шкале Cuschieri [3]. Лёгких холецистэктомий было 145 (ЛХЭ - 92/33,3%, МХЭ - 53/30,5%), средней сложности - 173 (ЛХЭ - 114/41,3%, МХЭ - 59/33,9%), сложных холецистэктомий - 128 (ЛХЭ - 67/24,3%, МХЭ - 61/35,1%).
Соотношение разных по сложности холецистэктомий было схожим при выполнении операций лапароскопическим и минилапаротомным доступами. Количество сложных холецистэктомий было значительно больше у пациентов с острым холециститом средней тяжести.
Основной задачей нашей работы было определить и сравнить безопасность вмешательств, изучив возникшие интра- и послеоперационные осложнения. Их тяжесть оценивали по шкале Accordion [2], дополнительно использовали балльную оценку.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии по поводу «лёгкого» острого калькулезного холецистита возникли 11 интраоперационных осложнений (6,5%): кровотечение из пузырной артерии - 2, кровотечение из ложа желчного пузыря - 6, кровотечение из перипузырного инфильтрата - 1, краевое повреждение холедоха - 1, пересечение пузырного протока клипсой - 1. Следует отметить, что 8 из 11 осложнений были лёгкими, а 1 - средней тяжести.
При выполнении холецистэктомии из минилапаротомного доступа было 5 осложнений во время 4 операций (4,5%): кровотечение из ложа желчного пузыря - 3, надрыв капсулы печени с кровотечением - 1, точечное повреждение пузырного протока - 1.
У 10 больных с острым калькулезным холециститом средней тяжести во время лапароскопической холецистэктомии было 11 осложнений (9,0%), причём 3 из них были средней тяжести, а ещё 3 - тяжёлыми, потребовавшими конверсии доступа для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря прошиванием.
В этой же группе пациентов было 4 осложнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа (4,9%), тяжёлым было одно из них - кровотечение из ложа желчного пузыря - выполнена лапаротомия, прошивание и тампонирование ложа.
Послеоперационных осложнений у больных с «лёгким» острым холециститом было 10 после лапароскопической холецистэктомии и 7 - после операции из минилапаротомного доступа. Среди тяжёлых осложнений были: внутрибрюшное кровотечение в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии (при релапароскопии продолжающегося кровотечения не было, источник не определен); несостоятельность культи пузырного протока (выполнены релапаротомия, лигирование культи, санация и дренирование брюшной полости), дислокация дренажа Холстеда после холецистэктомии из минилапаротомного доступа (выполнена релапароскопия, при которой желчеистечения в брюшную полость не обнаружено) и острая задержка мочи, потребовавшая троакарной эпицистостомии.
У пациентов с холециститом средней тяжести послеоперационных осложнений было значительно больше. И хотя преобладали лёгкие осложнения, не требовавшие каких-либо существенных изменений лечебной тактики, было и 5 тяжёлых: внутрибрюшные кровотечения у двух пациентов (выполнена релапароскопия, а затем лапаротомия для остановки кровотечения из сосудов большого сальника и передней брюшной стенки); у двух пациентов было желчеистечение в брюшную полость из внутрипеченочных желчных протоков, проходящих в ложе желчного пузыря, им были выполнены релапароскопии, санации и дренирования брюшной полости, реминилапаротомии, прошивание протока и дренирование холедоха по Холстеду у одного больного, и перевязка протока - у второго. У одного пациента имелось желчеистечение по дренажу в результате, вероятно, повреждения общего печеночного протока; дважды были выполнены попытки ЭРХПГ, ЭПСТ, а затем произведена ЧЧХС.
Умер 1 (0,3%) пациент 59 лет от острого трансмурального инфаркта миокарда на вторые сутки после лапароскопической холецистэктомии. После операций из минилапаротомного доступа летальных исходов не было.
Следует отметить, что среди интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии из минилапаротомного доступа, хотя их и было больше, преобладали лёгкие осложнения.
С целью сравнения безопасности вмешательств мы использовали индекс ятрогенности - суммарную тяжесть осложнений в баллах, приходящуюся на одного больного (лёгкое осложнение - 1 балл, средней тяжести - 2, тяжёлое - 4, летальный исход - 8 баллов).
Индекс ятрогенности составил 0,34 балла для лапароскопической холецистэктомии и 0,33 балла для операции из минилапаротомного доступа: при остром холецистите лёгкой тяжести - 0,23 и 0,22, средней тяжести
- 0,51 и 0,44, тяжёлом - 0,67 и 0,50 соответственно. Индекс ятрогенности «традиционных» открытых холецистэктомий, для сравнения, составил 0,53, 0,81 и 1,25 у пациентов с лёгким, средним и тяжёлым острым калькулезным холециститом соответственно.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия наиболее оправдана в ранние сроки у больных с лёгким и неосложненным течением острого калькулезного холецистита. У больных более сложными формами острого холецистита холецистэктомия из минилапаротомного доступа более предпочтительна. Использование малоинвазивных операций существенно безопаснее открытых вмешательств.
Список литературы
1. Hirota M. и др. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007. Т. 14. № 1. С. 78–82.
2. Strasberg S.M., Linehan D.C., Hawkins W.G. The accordion severity grading system of surgical complications. // Ann. Surg. 2009. Т. 250. № 2. С. 177–86.
3. Cuschieri A., Berci G. Laparoscopic Biliary Surgery. Oxford, London, Edinburgh: Blackwell Scientific Publication, 1992.
