Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИПИРОВАНИЯ КАК МЕТОДА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Авторы:
Город:
Чебоксары
ВУЗ:
Дата:
03 января 2016г.

Ключевые слова: Пищеводно-желудочное кровотечение, эндоскопический гемостаз, клипирование.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются потенциально жизнеугрожающим состоянием. Язвенная болезнь и встречающиеся все чаще кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса являются наиболее частой причиной острых пищеводно-желудочных кровотечений. В работе дан анализ результатов использования клипирования, как метода эндоскопического гемостаза при пищеводно- желудочных кровотечениях.
Актуальность
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является жизнеугрожающим состоянием, приводящим к госпитализации больных. К кровотечениям из верхних отделов ЖКТ относят кровотечения, возникающие из отделов, расположенных выше связки Трейтца. Гастроинтестинальные кровотечения являются сравнительно частой патологией среди различных по тяжести хирургических заболеваний, представляя одну из актуальных проблем современной клинической хирургии. Ранняя диагностика и остановка кровотечений стала возможной в связи с широким внедрением в клиническую практику метода внутрипросветной эндоскопии и методов эндоскопического гемостаза.
В настоящее время предложено большое число эндоскопических способов остановки кровотечения, таких как электрокоагуляция, клипирование, орошение источника кровотечения пленкообразующими препаратами, обкалывание раствором адреналина, аргонно-плазменная коагуляция. Одним из эффективных и доступных методов остановки кровотечения является механический способ — эндоскопическое наложение кровоостанавливающих клипс. Этот метод имеет высокую эффективность в остановке кровотечений, простоту технического выполнения манипуляции и относительно небольшую стоимость расходных материалов. Использование клипирования возможно как у пациентов с хроническими источниками кровотечения (таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), так и при внезапно возникших острых гастродуоденальных кровотечениях (синдром Маллори–Вейсса, синдром Дьелафуа, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Как при хронических язвенных дефектах, так и острых, данная методика может выступать в качестве окончательного способа остановки кровотечения в виде монотерапии и в сочетании с другими способами эндоскопического гемостаза.
Частота возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ колеблется, по разным данным, от 100 случаев на 100.000 населения США и 50-170 случаев на 100000 жителей Евросоюза [8,12,13].
Основной причиной гастродуоденальных кровотечений, по-прежнему, остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая 50-70% случаев желудочно-кишечных кровотечений [2]. По нашим данным в структуре этиологии неязвенных кровотечений из верхних отделов ЖКТ одно из первых мест занимает синдром Маллори-Вейсса.
В 2 раза чаще кровотечения из верхних отделов ЖКТ встречаются среди мужчин (во всех возрастных категориях), в то время как показатели летальности сходны у лиц обоего пола[16].
У пациентов с гастродуоденальными кровотечениями летальный исход часто наступает от сопутствующих заболеваний, а не от самого кровотечения. Так, одно и более коморбидное заболевание выявляется у 98,3% пациентов, умерших вследствие гастродуоденального кровотечения, причем у 72,3% пациентов сопутствующее заболевание причисляется к первичной причине смерти [16,15].
Основными методами остановки кровотечения являются оперативное вмешательство и эндоскопический гемостаз (клипирование, аргоноплазменную коагуляцию, электрокоагуляцию, аппликацию фибринового клея, обкалывание растворами адреналина, орошение раствором аминокапроновой кислоты или спирта и др.). Интенсивность кровотечения целесообразно оценивать по шкале Forrest [10], что является необходимым и достаточным для определения лечебно-диагностических мероприятий. Хирургическое лечение показано лишь при интенсивности кровотечения F1a (по Forrest) и при неэффективности проводимых эндоскопических вмешательств.
Характеристика источника кровотечения, оценка интенсивности кровотечения, определение объема острой кровопотери и оценка риска развития повторного кровотечения позволяет наиболее точно обосновать тактику лечения и выбора методов гемостаза.
Выявление пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти позволяет срочно госпитализировать их в палаты интенсивной терапии для предотвращения рецидивов кровотечения, а в случае их возникновения своевременно и в полном объеме оказать необходимую лечебную помощь.
Целью нашего исследования являлась оценка использования эндоскопического клипирования при желудочно-кишечных кровотечениях.
Материалы и методы
За период с 2012 по 2013г. у 34 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением с целью гемостаза было выполнено эндоскопическое клипирование. У 26 пациентов на момент эндоскопического осмотра кровотечение являлось продолжающимся (Forrest IB), у 8 пациентов – состоявшимся (Forrest IIА, Forrest IIB, Forrest III). Клипирование выполнялось при синдроме Маллори-Вейсса, язвах желудка и гастроэнтероанастомоза, язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и после полипэктомии.
Определение показаний к наложению кровоостанавливающих клипс зависит от ряда факторов. К таким факторам, относятся состояние пациента, степень кровопотери, время, прошедшее от начала кровотечения, а также возможно ли технически выполнить данную манипуляцию.
В комплексе с методом эндоскопического лечения обязательна и медикаментозная терапия, целью которой является выведение пациента из геморрагического шока, его стабилизация для проведения дальнейшего лечения и повышение эффективности гемостаза.
Результаты и обсуждение
Из 34 случаев эндоскопического клипирования у 23 пациентов гемостаз выполнялся на фоне продолжающегося кровотечения и у 11 пациентов на фоне состоявшегося кровотечения с высоким риском развития повторного кровотечения.
Клипирование выполнено при синдроме Маллори-Вейсса – у 17 пациентов, при язве желудка – у 6 пациентов, при язве гастроэнтероанастомоза – у 5 пациента, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки – у 3 пациентов и после полипэктомии – у 3 пациентов.
Следует отметить, что синдром Маллори-Вейсса чаще встречается у мужчин (14 пациентов). Распределение больных по полу и возрасту представлено в Табл.1.

                                                                                                            Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту

Пол

Возраст, лет

 

 

 

22-45

46-59

60-74 и выше

Мужской

10

8

5

Женский

1

3

6

Всего:

11

11

11

В качестве лечебной тактики у пациентов был применен метод эндоскопического клипирования в сочетании с различными другими методами эндоскопического гемостаза (Табл.2).

                                                                                                            Таблица 2
   Методы эндоскопического гемостаза

Методы эндоскопического гемостаза

Число больных

Эндоскопическое клипирование

10

Эндоскопическое клипирование в сочетании с другими методами:

 

коагуляцией

2

обкалыванием адреналином

5

орошением

7

аппликацией гемостатической полисахаридной смесью

8

коагуляцией и обкалыванием

2

Как видно из Табл.2. следует, что большинство пациентов получали комбинированные методы эндоскопического гемостаза, основой которого являлся метод эндоскопического клипирования. Эндоскопическое клипирование в чистом виде выполнено 10 пациентам. Для достижения гемостаза во время манипуляции число клипс колебалось от 1 до 7.
С целью гемостаза при синдроме Маллори-Вейсса применялись следующие методы: клипирование - у 4 пациентов, эндоскопическое клипирование в сочетании с коагуляцией - у 1, клипирование в сочетании с обкалыванием адреналином - у 4, клипирование в сочетании с орошением – у 4; клипирование в сочетании с гемостатической полисахаридной смесью – у 4 пациентов.
При язве желудка применялись следующие методы: эндоскопическое клипирование в сочетании с коагуляцией - у 1 пациента, клипирование в сочетании с обкалыванием адреналином у 1, клипирование в сочетании с орошением – у 1; клипирование в сочетании с гемостатической полисахаридной смесью – у 2, клипирование в сочетании с коагуляцией и обкалыванием – у 1 пациента.
При язве гастроэнтероанастомоза применялись следующие методы: эндоскопическое клипирование - у 1 пациента, клипирование в сочетании с орошением – у 2; клипирование в сочетании с гемостатической полисахаридной смесью – у 1, клипирование в сочетании с коагуляцией и обкалыванием – у 1 пациента.
При язве луковицы двенадцатиперстной кишки применялись следующие методы: эндоскопическое клипирование - у 2 пациентов, клипирование в сочетании с гемостатической полисахаридной смесью – у 1 пациента.
При полипэктомии с успехом применялось эндоскопическое клипирование у 3 пациентов.

 Выводы
1. Широкое использование метода внутрипросветной эндоскопии и методов эндоскопического гемостаза позволяет предельно сократить количество оперативных вмешательств по поводу кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Клипирование, как метод эндоскопического гемостаза является весьма эффективным способом остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Применение эндоскопического клипирования возможно как при острых, так и при хронических язвенных дефектах желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.
4. Стремление дополнить клипирование другими методиками зачастую основывается на неуверенности эндоскописта в эффективности выполненного гемостаза.

Список литературы

1. Антонов В.Н., Белобородов В.А. Эндоскопический гемостаз клипированием при кровотечениях различного генеза из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сибирский медицинский журнал, 2004. Т.48. №7. С. 27-28.
2. Дашиев Ц.Д., Плеханов А.Н., Золбоот Л. Современные подходы к консервативному лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Бюллетень восточно-сибирского научного центра СО РАМН. 2010: 2; С. 30-35.
3. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта // Учебное пособие. М. РМАПО 2000; 48.
4. Черняховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Вараксин М.В., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Диагностическая и лечебная гастродуоденоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Медицинская помощь 2006; 4: 13-16.
5. Fallah M.A., Prakash C., Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding // Med Clin North Am. 2000; 84(5): 1183-208.
6. Forrest J.A.H., Sherman D.Z. Endoscopy in gastrointestinae bleeding // The Lancet. – 1974. – Vol. 11.№17. 394- 397.
7. Morran C.G., Gaster D.S. Complications of peptic ulceration // Peptic ulcer / Ed.D.C. Carter.-Churchill Livingstone, 1983. P.115-131.
8. Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B., et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage // Gut 1996; 38: 316–321.
9. Straube S., Tramèr M.R., Moore R.A., et al. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol. Jun 5 2009; 9: 41.
10. Yavorski R.T., Wong R.K., Maydonovitch C., et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol. Apr 1995; 90(4): 568-73.