27 февраля 2016г.
Представлен результат лечения пациента с хроническим остеомиелитом большеберцовой кости и обширным дефектом мягких тканей голени. Выполнено пластическое замещение дефекта кожно-фасциальным перфорантным лоскутом задней большеберцовой артерии. На основании проведенного анализа научной литературы рассмотрено современное состояние проблемы лечения пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: костный дефект, кожно-фасциальный перфорантный пропеллерный лоскут.
Актуальность проблемы.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире травмы получают более 50 млн. человек. Пациенты с переломами и дефектами большеберцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конечностей - от 6до 30% [2]. Большую роль в возникновении инвалидности играют дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим, в частности, тактические ошибки и ошибки оперативного лечения. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой реконструктивной хирургии [1,2,3,4,8].
Представляем клиническое наблюдение пациента П., 79 лет, поступившего в 2013 году на лечение в клинику с жалобами на боль в области левой голени при ходьбе, наличие незаживающих язвочек на передней поверхности средней трети голени.
При изучении анамнеза было установлено, что в 1958 году в результате несчастного случая, связанного с производством в шахте (проходя мимо привода, поскользнулся и попал левой ногой под цепь Галля), у пациента случился открытый оскольчатый перелом средней трети костей левой голени без смещения, позднее осложнившийся остеомиелитом левой большеберцовой кости и хронической язвой кожи левой голени. Пациент неоднократно получал стационарное и амбулаторное хирургическое лечение, в ходе которого проводилась хирургическая обработка раны, лечение путем вторичного натяжения раны, а также были предприняты попытки проведения аутодермопластики. Однако вышеуказанные мероприятия в течение 55 лет до момента последней госпитализации не приносили адекватного положительного эффекта.
На рентгенограмме от 11.10.2013 в средней трети большеберцовой кости отмечается очаг деструкции костной ткани с наличием секвестра (Рисунок 1).
Рис.1.
После комплексного клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: Хронический остеомиелит средней трети левой большеберцовой кости. Обширный дефект мягких тканей левой голени. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Эмфизема легких.
Учитывая размер и глубину предполагаемого раневого дефекта после иссечения рубцово-язвенных и трофически измененных тканей и секвестра большеберцовой кости применение таких методов пластики местными тканями как: пластика встречными треугольными лоскутами, трапециевидным лоскутом, а также транспозиции треугольного лоскута не представлялось возможным [5,6,8,9]. И с другой стороны, учитывая характер сопутствующей патологии, использование свободных васкуляризированных аутотрансплантатов тоже было признано неоправданно рискованным и отягощающим мероприятием.
Исходя из этих условий была спланирована и выполнена операция: иссечение мягких тканей зоны дефекта, удаление секвестра большеберцовой кости, радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита большеберцовой кости и пластическое замещение дефекта с использованием несвободного васкуляризированного кожно-фасциального перфорантного лоскута задней большеберцовой артерии. Нами была применена методика транспозиции перфорантных лоскутов по типу «пропеллера», впервые описанная N. Hyakuasoky [7]. Принцип метода заключается в том, что выделенный лоскут на перфорантных сосудах возможно ротировать до 180 градусов вокруг своей оси.
При планировании операции место выхода перфорантного сосуда задней большеберцовой артерии к коже находили методом ультразвуковой допплерографии, используя портативный сосудистый допплер с датчиком 8 МГц (Рисунок 2).
Рис.2.
Затем формировали дизайн лоскута в соответствии с размерами и формой предполагаемого дефекта, измеряли расстояние от места локализации перфорантного сосуда задней большеберцовой артерии до дистальной части предполагаемого после иссечения тканей раневого дефекта с учетом последующей ротации лоскута на перфорантном сосуде.
В процессе операции выделен лоскут на перфорантном сосуде (Рисунок 3).
Рис.3.
Лоскут ротирован, раневой дефект замещен, а донорсксая область первично ушита (Рисунок 4).
Рис.4.
Вмешательство произведено под эпидуральной анестезией под жгутом в положении больного на животе.
Длительность операции 1 час 10 минут.
В ближайшем послеоперационном периоде имела место небольшая подлоскутная гематома, которая была успешно эвакуирована. И в результате - полное приживление пересаженного лоскута. В отдаленном периоде ткань лоскута почти не отличалась от окружающих тканей с хорошим функциональным и эстетическим эффектом (Рисунок 5).
Рис.5.
Оценка жизнеспособности пересаженного лоскута проводилась клинически (цвет, температура кожи, реакция капилляров) и методом ультразвуковой допплерографии. Компенсация кровоснабжения в пересаженном лоскуте не вызывала сомнений. Заживление ушитой раны донорской области первичное.
На контрольной рентгенограмме от 5 февраля 2015 года отмечается хронический остеомиелит левой большеберцовой кости без признаков обострения (Рисунок 6).
Рис.6.
По нашему мнению, васкуляризированный кожно-фасциальный трансплантат способствовал скорейшей ликвидации воспаления в костной ткани.
Обсуждение.
Концепция использования пропеллерных перфорантных лоскутов является новым и современным направлением в реконструктивной хирургии. Преимуществами перед другими методами являются простота и одномоментность метода, отсутствие риска тромбоза микроанастомозов, косметичность лоскутов вследствие их малой толщины, а также схожести цвета и текстуры кожи лоскута с окружающими тканями.
Выводы.
1. Пластическое замещение обширных дефектов с использованием несвободного кровоснабжаемого перфорантного кожно-фасциального лоскута характеризуется малой травматичностью, обеспечивает удовлетворительные анатомо-функциональные результаты и перспективен для использования, прежде всего, у лиц пожилого возраста.
2. Васкуляризированный кожно-фасциальный трансплантат способствует скорейшей ликвидации воспаления в костной ткани с тенденцией к закрытию костной полости.
3. Концепция пропеллерных перфорантных лоскутов является востребованной и высоко эффективной. Методика может быть с успехом использована как достойная альтернатива традиционным классическим методам.
Список литературы
1. Амирасланов Ю.Ф., Светухин А.М., Борисов И.В., Ушаков А.А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения. // Хирургия, 2008, № 9. С. 46-50.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998 -744с.
3. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Разоренов В.Л., Козлов И.В. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2007, № 2. С.71-75.
4. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности. //Избранные вопросы пластической хирургии
5. Hong G, Steffens K, Wang JL, et al. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutantus flap. Br J Plast Surg 42:512-516, 1989.
6. Huang JF, Wang ZT, Guo DL [Anatomical study and clinical applications of flaps based on cutaneous branches arising from posterior tibial vessels]. Zyongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 14:217-219, 2000.
7. Hyakusoku H., Koshima I, Mateev MA, Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG, Georgescu AV, Balakrishnan G., Ono S, Cubison TC, D'Arpa S, , The "Tokyo" consensus on propeller flaps. Plast Reconstr Surg. 2011 Feb; 127(2): 716-22
8. Mateev MA, Kuokkanen HO. Reconstruction of soft tissue defects in the extremities with a pedicled perforator flap. J Plast Surg Hand Surg. 2012 Feb; 46(1):32-6.
9. Sharma RK, Kola G, Cross leg posterior tibial artery fasciocutaneus island flap for reconstruction of lower leg defects. Br J Plast Surg 45:62-65, 1992.
