22 мая 2016г.
Компьютерная томография (КТ) широко применяется в современной оториноларингологии, занимая все более приоритетные позиции среди методов лучевой диагностики. Однако уровень внедрения КТ в различных областях нашей специальности значительно отличается. Так, если в ринологии этот метод исследования стал обязательным и, в некотором смысле, рутинным, особенно в диагностике ряда патологических состояний и заболеваний [2, 3, 7, 8], то в диагностике патологических процессов височной кости в широкой клинической практике он занимает более скромное место.
Диагностические возможности томографического исследования значительно расширились с появлением компьютерных томографов 4-го поколения со спиральным сканированием, обладающих высоким разрешением и расширенным программным обеспечением, позволяющим осуществлять многоплоскостные и объемные преобразования изображения, что открыло новые возможности в диагностике заболеваний среднего уха [10, 9, 4, 6]. Сравнительный анализ компьютерно-томографических и анатомических (секционных) изображений височной кости показал, что КТ срезы точно соответствуют картине анатомических распилов и отображают все детали строения данной области [11]. О высокой диагностической ценности метода свидетельствуют и клинические исследования последних лет, в которых проведено сопоставление результатов КТ с морфологическими изменениями в полостях среднего уха, обнаруженными во время операции. Однако в детской отиатрической практике СКТ все еще используется ограничено, поэтому публикации, посвященные данной проблеме, немногочисленны.
Целью нашей работы было дальнейшее изучение информативных возможностей СКТ височной кости при заболеваниях уха у детей.
Материалы и методы исследования.
Мы исследовали 12 больных (13 ушей) в возрасте от 1 года 1 мес до 11 лет, из них 4 - с хроническим гнойным средним отитом (у больной – с двусторонним хроническим гнойным средним отитом) и 9 – с мастоидитом.
Всем больным, помимо традиционных клинических исследований, выполнена СКТ височных костей. Детям младшего возраста (до 3 лет) КТ выполняли под наркозом. 9 больным СКТ произведена только в аксиальной плоскости, троим - многоплоскостная реконструкция.
Результаты и их обсуждение. СКТ височных костей в исследуемой группе больных позволило визуализировать патологические изменения в среднего уха. В аксиальной проекции четко определяются следующие структуры: головка молоточка, тело наковальни, стремечко (с выявлением обеих его ножек), горизонтальный отдел канала лицевого нерва, барабанная полость, пещера, вход в пещеру, пневматическая система сосцевидного отростка, улитка.
На коронарном срезе видны костная часть наружного слухового прохода, барабанная перепонка, все отделы барабанной полости (надбарабанное пространство, мезотимпанум, гипотимпанум), молоточек, медиальная стенка барабанной полости, улитка, яремная ямка (Рисунок 1). В этой проекции можно выявить наличие спаек, фиксирующих слуховые косточки к медиальной стенке барабанной полости и вызывающих их дислокацию.
Особый интерес представляет реконструкция изображения срезов височной кости в сагиттальной плоскости. Эта проекция наиболее привычна для отохирурга, поскольку является как бы срезом будущего операционного поля, так как соответствует плоскости костной раны при проведении хирургических вмешательств на сосцевидном отростке. На сагиттальных срезах врач имеет возможность послойно «видеть» рану еще до операции, что значительно снижает риск осложнений в ходе операции и позволяет провести полноценную санацию полостей среднего уха.
У всех 5 больных с хроническим гнойным средним отитом мы выявили признаки холестеатомы (Рисунок 1) (наличие мягкотканного субстрата в сочетании с деструктивными изменениями цепи слуховых косточек,
латеральной стенки аттика, крыши барабанной полости, расширением аттика и входа в антрум), что полностью коррелировало с интраоперационными находками.
При наличии мастоидита или его осложнений КТ четко определяет наличие деструкции в сосцевидном отростке, причем при выполнении исследования с толщиной среза 2 мм даже аксиальной проекции достаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Особую ценность КТ височных костей представляет для диагностики латентного мастоидита у детей, при котором его типичные клинические признаки (инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи, болезненность при пальпации заушной области, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода) отсутствуют [5].
Наш опыт свидетельствует о том, что СКТ височных костей у детей включают в диагностический арсенал значительно реже, чем у взрослых. Это связано, прежде всего, с организационными трудностями данного исследования у детей. Вместе с тем, СКТ во многих случаях позволяет выявить изменения в височных костях, которые невозможно заподозрить клинически. У детей, как правило, хронический гнойный средний отит формируется через образование ретракционной холестеатомы, бессимптомно, диагностируется только при появлении гноетечения или осложнений. Сложности диагностики связаны с тем, что перфорация локализуется в области ненатянутой части барабанной перепонки, бывает прикрыта корочкой или отечными тканями, зондирование, а тем более, промывание аттика у детей трудно выполнимо. Вместе с тем, холестеатома у детей обычно оказывается чрезвычайно
агрессивной, особенно
при хорошей пневматизации височной кости. Сравнительно быстро (за 1-2 года) она достигает таких размеров, что появляется угроза осложнения, обычно, внутривисочного (парез лицевого нерва, фистула горизонтального полукружного канала, перисинуозный абсцесс). Крыша барабанной полости
и аттика более устойчива и внутричерепные отогенные осложнения у детей встречаются
крайне редко, хотя холестеатома может достигать огромных размеров, заполняя весь сосцевидный отросток. В связи с этим, СКТ должна быть включена в стандарт исследования детей с хроническими заболеваниями среднего уха. Это позволит оптимизировать выбор лечебной тактики и определение объема хирургического вмешательства.
Выводы:
1.
КТ височных костей у детей представляет особую ценность при неясной отоскопической картине.
2.
КТ височных костей
является
обязательным
исследованием
у
детей
с
подозрением
на латентный мастоидит, а также при наличии отогенных внутривисочных осложнений.
Список литературы
1.
Бодрова И.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике в диагностике заболеваний среднего уха // Медицинская визуализация. – 2010. - № 3. С. 19-32.
2.
Бойко H.B., Писаренко Е.А., Морозова Е.Е., Вербицкая Л.П., Колесников В.Н. Диагностика и лечение одонтогенного синусита. Российская ринология 2009. Т. 17. № 3. С. 6-10.
3.
Бойко Н.В., Колесников В.Н., Писаренко Е.А.
Гипоплазия верхнечелюстной пазухи. Рос. ринология. 2012.Т. 20. № 1. С 39-42.
4.
Бойко Н.В., Колесников В.Н., Сорока Г.Г. Компьютерная томография в диагностике заболеваний уха у детей. Мед. вестн. Юга России. 2012. № 2. С. 22-25.
5.
Бойко Н.В., Сорока Г.Г., Давыдова А.П.
Современные особенности мастоидита у детей. Рос. оторинолар. 2012. Т 60. № 5. С. 25-32.
6.
Бойко Н.В., Колесников В.Н. Тимпанопластика в детском возрасте. Рос. оторинолар. 2013. Т 63. № 2. С.108-113.
7.
Бойко Н.В., Топоркова С.Ю.
Частота бессимптомных кист верхнечелюстных пазух. Рос. ринология. 2014. Т. 22, № 1. С. 15-16.
8.
Бойко Н.В., Максюков С.Ю., Щепляков Д.С., Демидов Ю.Н., Борзилов А.В., Фоменко М.Г. Значение компьютерной томографии для выявления одонтогенного синусита. Стоматология для всех. 2015. № 3. С. 16-19.
9. Добротин В.Е., Шехтер А.И., Бодрова И.В. Мультиспиральная компьютерная томография в определении объема хирургического вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар. – 2009. -№ 4. – С. 18-22.
10. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в обследовании больных после санирующей операции на среднем ухе // Вестник оторинолар. – 2005. - № 3. – С. 40-45.
11. Mehra J. N., Dubeuy S. P., Mann B. S. Correlation between high resolution computed tomography and surgical findings in congenital aural atresia. Arch. Otolaryng. – 1988. – v. 114. – No2. – P. 137–141.
