27 февраля 2016г.
В настоящее время аллергические болезни превратились в глобальную медико-социальную проблему. Сегодня около 10% населения земного шара подвержено аллергии в той или иной форме. Наблюдается рост числа тяжелых форм аллергических заболеваний, что приводит к временной нетрудоспособности, снижению качества жизни и даже инвалидизации. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика аллер- гических заболеваний, правильные методы лечения и профилактики [6].
В свою очередь увеличение продолжительности жизни, новые возможности, появившиеся в стоматологии, — все это заставляет задуматься о механизмах возникновения тех или иных осложнений при использовании материалов для изготовления зубных протезов.
К зубопротезным материалам предъявляются определенные требования. Помимо твердости и эстетич- ности, материалы должны обладать химической устойчивостью к воздействию среды полости рта, создающейся при участии слюны, пищевых веществ и микробов. Эти компоненты могут усиливать процессы растворения материалов и окисления металла. Зубные протезы не должны оказывать вредного действия на слизистую полости рта и организм в целом [3].
Для изготовления металлических протезов используется около 20 металлов: нержавеющие стали, хромокобальтовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы на основе золота и платины. Для металло-керамики — сплавы на основе никеля, в состав которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий, цинк, серебро, золото и другие металлы. Для соединения деталей зубных протезов используют припои, содержащие серебро, медь, марганец, цинк, магний, кадмий и другие элементы. Легкоплавкие сплавы, применяе- мые для штампов, содержат свинец, олово, висмут и некоторые другие вещества.
Развитию аллергии способствует выраженность электрохимических процессов (коррозии) в полости рта и степень выраженности явлений гальванизма, которые зависят от структуры сплавов, разнородности металлов, температурных режимов при изготовлении металлических протезов, химизма слюны и других факторов [5].
Важнейшую роль в возникновении сенсибилизации к металлическим протезам играют содержащиеся в них гаптены (никель, хром, кобальт, марганец). Они становятся антигенами только после соединения с белками тканей организма. В результате образуются так называемые конъюгированные антигены [13].
Одними из наиболее распространенных конструкционных материалов в ортопедической стоматологии остаются пластмассы. Акриловая пластмасса является высокополимерным органическим соединением и способна вызывать аллергические реакции, проявляющиеся в виде воспаления слизистой оболочки полости рта [12]. Основным этиологическим фактором развития аллергии к акрилату считается остаточный мономер, содержащийся в пластмассе в количестве 0,2%, которой при нарушении режима полимеризации увеличивается до 8% . Мономер - эфир метакриловой кислоты – является низкомолекулярным соединением, то есть это потенциальный гаптен, и, соединяясь с белками тканей организма, превращается в антиген. Его прямое токсическое действие на клетки слизистой рта, включая тучные клетки и базофилы, ведет к неспецифическому высвобождению гистамина, который способен модулировать аллергический ответ на воздействие причинно- значимыми аллергенами, тем самым вызывать явления аллергического контактного дерматита [1].
Как альтернатива акриловым пластмассам в последнее время на отечественном стоматологическом рынке появились новые технологии изготовления съемных ортопедических конструкций из термопластических материалов (термопластов)[2]. Термопласты по химической структуре лишены тех основных отрицательных свойств, которые присущи акриловым пластмассам, а по прочностным показателям они во много раз лучше. При переработке термопластов в изделия не используется резкотоксичный мономер [10].
Аллергия может наблюдаться также к красителям, применяемым в эстетической стоматологии. Керамика, как правило, аллергических осложнений не вызывает [5].
Следует отметить ряд неспецифических факторов, способствующих проникновению гаптена из полости рта в кровь, увеличению его дозы и тем самым повышению риска развития аллергического заболевания:
- Нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами. Повышение температуры способствует разрыхлению, мацерации слизистой оболочки протезного ложа, увеличению проницаемости сосудов, что, в свою очередь, создает условия для проникновения гаптена (мономера) в кровяное русло.
- Механическая травма съемным протезом во время функции жевания приводит к развитию воспаления протезного ложа.
- Электрохимические (коррозионные) процессы в полости рта между металлическими протезами способствуют увеличению количества гаптенов-металлов в слюне, слизистых оболочках.
- Изменение pH слюны в сторону повышенной кислотности приводит к развитию коррозионных процессов в металлических и пластмассовых конструкциях. При этом выход гаптенов (металлы, мономер и др.) в слюну и слизистые оболочки увеличивается.
- Процессы истирания стоматологических материалов приводят к увеличению содержания их составляющих в слюне, риск сенсибилизации при этом нарастает [4].
Провести дифференциальную диагностику в таких случаях на основании только оценки клинической картины заболевания очень сложно, поэтому подходы к диагностике должны иметь комплексный характер. Диагностика аллергических заболеваний направлена прежде всего на выявление причин и факторов, которые могут способствовать их формированию и манифестации клинических симптомов. Обычно с этой целью применяются специфические(основные) и неспецифические (дополнительные) методы диагностики. К неспецифическим методам обследование пациентов относят комплекс клинико-лабораторных, рентгенологических, инструментальных и функциональных методов исследования, выбор которых осуществляется индивидуально и по соответствующим показаниям [14].
Схема обследования больного аллергическими заболеваниями традиционно включает сбор аллергологического анамнеза(страдает ли пациент аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, экземой, лекарственной и пищевой аллергией), физикальное обследования пациента, проведения кожных, провокационных и лабораторных тестов с аллергенами, которые принадлежат к специфическим методам диагностики. Основными принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление свободных антител в сыворотке крови и секретах, определение антител, связанных с лейкоцитами(базофилами, нейтрофилами, тромбоцитами и др.), и обнаружение Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам [11].
Осуществить это возможно с помощью тестов in vivo i in vitro. К диагностическим тестам in vivo прежде всего принадлежит кожное тестирование с различными антигенами. Принцип кожного тестирования в аллергологии основан на том, что при внесении в кожу или нанесении на нее причинно-значимого антигена происходит его взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами. Если пациент сенсибилизированный к соответствующему антигену, то в результате такого взаимодействия из клеток высвобождаются медиаторы аллергии и в месте введения антигена развивается местная аллергическая реакция. Известны различные методы кожного тестирования с антигенами: капельные, аппликационные, скарификационные, внутрикожные тесты и тест уколом (прик-тест) [9].
Таким образом, позитивные результаты кожных проб свидетельствуют о наличии сенсибилизации организма к соответствующим антигенам, но это иногда может не совпадать с клиническими проявлениями заболевания, поскольку возможна латентная сенсибилизация без клинических симптомов аллергических заболеваний. С другой стороны, кожные пробы могут быть отрицательными и при наличии клинических проявлений. Только при совпадении результатов кожных проб с анамнезом, клиникой и лабораторными данными этиологический диагноз становится достаточно достоверным.
В подавляющем большинстве случаев кожные пробы с антигеном являются безопасными методами специфической диагностики аллергических заболеваний. Однако необходимо учитывать возможности развития, при их проведении, местных(бывают чаще) и системных(бывают значительно реже, но является опаснее для пациента) аллергических реакций. В связи с этим кожное тестирование с антигенами лучше проводить в аллергологическом кабинете, который оснащен аптечкой для предоставления неотложной помощи, а наблюдение за состоянием пациента, которому было проведено тестирование, необходимо осуществлять не менее 30 минут [8].
К основным преимуществам лабораторных методов диагностики с антигенами принадлежат полная безопасность для больного аллергическими заболеваниями, достаточно высокая информативность, возможность дистанционного обследования пациента, малое количество крови для исследования[7].
В клинической практике наиболее широко используются такие методы лабораторной специфической диагностики аллергических заболеваний :
IgE а/т — антитела в сыворотке крови; IgE б — антитела на базофилах;
IgG а/т — антитела в сыворотке крови;
IgG н — антитела на нейтрофилах;
ТлС — Т-лимфоцитарная сенсибилизация в тесте стимуляции ИЛ-2; АГТ — агрегация тромбоцитов под влиянием аллергенов;
ИПЛА — ингибиция прилипаемости лейкоцитов аллергенами;
РГМЛ — реакция торможения миграции лимфоцитов под влиянием аллергенов[6].
В основе выбора методов лабораторной идентификации соответствующих антигенов лежит ведущий тип аллергической реакции у больного.
Таким образом, для успешной диагностики аллергических заболеваний особенное значение имеет правильный анализ и адекватная оценка данных аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, клинической картины заболевания, результатов кожных и других провокационных тестов с аллергенами, специфических лабораторных, а также общелабораторных и инструментальных методов исследования.
В свою очередь, большой арсенал взаимозаменяемых материалов и медикаментов, используемых в стоматологии, во многих случаях позволяет решить проблему индивидуального подбора лекарственных средств. Это даѐт возможность минимизировать количество местных или генерализованных аллергических реакций при проведении ортопедического лечения пациента.
Список литературы
1. Бабахин А.А., Воложин А.И., Башир А.О. Гистамин-высвобождающая активность акриловых пластмасс // Стоматология. – 2003. – № 6. – С. 8–12.
2. Варес Э.Я., Нагурный В.А. Руководство по изготовлению стоматологических протезов и аппаратов из термопластов медицинской чистоты // Донецк-Львов, 2002. – С. 276.
3. Воложин А.И., Бабахин А.А. Иммуномоделирющая активность стоматологических материалов // Стоматология. – 2006. –№ 1. – С. 18–20.
4. Гожая Л.Д. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные материалами зубных протезов: автореферат дис. на получение степени д-ра мед.наук.: 14.00.21. – М., 2001.- С. 20.
5. Дубова Л.В., Воложин А. И., Бабахин А.А. Биосовместимость стоматологических материалов – оценка безопасности по способности к гистаминолиберации // Стоматология. – 2006. –№ 2. – С. 8
6. Караулова А.В. Клиническая иммунология и алергология / А.В. Караулова, Р.М. Хаитов // под ред. акад. РАМН проф. Р.М. Хаитова. - М., 2002. – С. 145 – 165.
7. Лебедев К.А., Понякина И.Д., Митронин А.В. Диагностика аллергонепереносимости протезных материалов / [и др.] // Российский стоматологический журнал. – 2005. – № 6. – С. 25–31.
8. Незабудкин С. Н., Антонова Т.И., Карташева Н.П. Сравнительная диагностическая значимость различных аллергодиагностических тестов // Мед. Иммунология. – 2000. –Т. 2. –№2. – С. 183–195.
9. Нишева Е.С., Акимова С.Л. Диагностика аллергических реакций на местные анестетики и стоматологические материалы // Стоматология. – 2009. – № 4. – С. 18–28.
10. Трегубов И.Д, Болдырева Р.И , Маглакелидзе В.В., Семенченко Е.Г. Использование термопластов в ортопедической стоматологии // Зубной техник. – 2006. - №3. – С. 81-82.
11. Хаитов P.M. Клиническая алергология // Москва 2002.- С.145-165
12. Budtz-Jorgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures // J.Oral Path. 1981. - V. 10, N 1. - P.65-80. Maxillofac. 1990. - V.91, suppl.l. -P.124-126.
13. Mallo Pérez L., Diaz Donado C. Intraoral contact allergy to materials used in dental practice A critical review // Med Oral. –2003. –Vol. 8. – P. 334–347. [PubMed]
14. Rojas-Alcayaga G., Carrasco-Labra A., Danús P. Determinationof susceptibility tо sensitization to dental materials in atopic and non-atopic patients // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. – 2012. – Vol.1. – № 17(2). – P. 34– 42.
