22 мая 2016г.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии до настоящего времени актуальными остаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра.
Ретенция и дистопия зубов мудрости нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах [1,2,3,11]. В современной литературе встречается неоднозначное отношение хирургов к вопросу использования остеорепаративных средств для заполнения костной раны после удаления третьего моляра. Сохранение и восстановление функций, структуры костной ткани челюстно-лицевой области - наиболее приоритетные задачи хирургического лечения больных с хроническими одонтогенными деструктивными очагами челюстных костей. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созревшей новообразованной костной тканью. Стимуляцию репаративного остеогенеза проводят по нескольким направлениям: аутотрансплантация, аллоимплантация, ксеноимплантация, аллопластическая имплантация, тканевая инженерия [4,7,9,10].
Таким образом, дистопированные и ретенированные третьи моляры остаются актуальной проблемой стоматологии. Врачебная тактика направлена на сохранение и восстановление уровня кости, особенно в пришеечной области второго нижнего моляра. Подобная операция бывает довольно сложной из-за анатомических особенностей расположения зубов, формы и количества корней, патологических изменений в окружающей его костной ткани. Заживление костной раны после большого по объему и протяженности оперативного вмешательства нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях – остеомиелитом челюсти, воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, по некоторым данным, составляют от 14 до 45% [1,5,6,8].
Обоснование выбора метода пластики костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров на основании данных топографо-анатомического и клинико- экспериментального исследования определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Совершенствование хирургических методов лечения ретенции нижних третьих моляров с учетом вариантной анатомии их расположения, а также пластики костных дефектов остеопластическими материалами.
Материал и методы исследования.
Для достижения цели исследования нами проведено модифицированное хирургическое лечение затрудненного ретенции и полуретенции третьих нижних моляров на нижней челюсти у 30 больных (17 мужчин и 13 женщин), находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Национального госпиталя Министерства здравоохранения КР.
Пациентам проводилось хирургическое лечение (удаление третьего моляра) с одномоментным применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, непосредственно в лунку удаленного зуба, с поддерживающей противовоспалительной медикаментозной терапией. Контролем служили пациенты, заживление лунок удаленных зубов у которых проводилось под кровяным сгустком.
Методика получения обогащённой тромбоцитами аутоплазмы. Требовалось от 15 до 20ml крови. Забор крови проводился из вен локтевой ямки в специальные пробирки, не содержащие дополнительных препаратов. Кровь центрифугировалась по следующим параметрам: 2000 об/мин в течение 20 минут. В результате чего, центрифугированная кровь разделялась на четкие 3 фракции. Нижняя часть - это эритроцитарная масса (красная), верхняя часть – плазма, бедная белками (прозрачная фракция), по центру – обогащённая фибрином и тромбоцитами фракция, представляющая собой желеобразную массу (сгусток) жёлтого цвета. Верхние 2/3 жёлтого сгустка в меньшей степени обогащены тромбоцитами и содержат больше фибрина, чем нижняя его 1/3. После извлечения сгустка из пробирки, ножницами отсекают красный кровяной сгусток. Сгусток обогащенной тромбоцитарной плазмы кладётся в чашку. Салфеткой удаляется избыток сыворотки. В лунку удаленного зуба кладется послойно полученный остеоиндуктивный материал: красный кровяной сгусток, затем сгусток, обогащенный фибрином и тромбоцитами.
В плане хирургической тактики - выкраивался трапециевидный лоскут из преддверия полости рта в ретромолярной области после деэпитализации и мобилизации трапециевидного лоскута в области наружной кортикальной пластинки с помощью бор машины и долота формировали окно 2,0-2,0, через которое удаляли ретенированный третий моляр. После этого в просвет костного канала, очищенного от всех мягкотканных элементов, погружалась обогащенная тромбоцитами аутоплазма – это остеоиндуктивный материал, представляющий собой аутотрансплантат. В послеоперационном периоде назначали курс противовспалительного медикаментозного лечения.
Для оценки результатов лечения использованы такие критерии, как выраженность и длительность местного болевого синдрома, средние сроки пребывания больных в стационаре и амбулаторного лечения, функциональный результат, а так же длительность реабилитации и число осложнений.
Послеоперационный период в исследуемой группе протекал в основном без осложнений, снятие швов - на 5-7 сутки. Продолжительность послеоперационного периода - среднее пребывание больных в стационаре с затрудненным прорезыванием нижних третьих моляров с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы составило 9 ± 0,7 койко-дней.
В долгосрочном плане, из 30 выписанных больных нами прослежены отдаленные результаты у 20 пациентов. В отдаленные сроки после лечения из 20 обследованных хорошие результаты отмечены у 18 больных (90%), удовлетворительные – у 2 больных (10%).
Результаты лечения подтверждаются данными повторных рентгенологических исследований. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде проводилось через 3 месяца и 6 месяцев после операции. Исследование включало выполнение ортопантомограмм в динамике (с помощью ОПТ определялись количественные и качественные характеристики костной ткани), прицельных периапикальных пленочных рентгенограмм зубов и рентген снимки нижней челюсти в боковой проекции. Спустя 3 месяца, у всех пациентов, было выявлено значительное увеличение костной ткани в зоне дефекта. Через 6 месяцев - полное заращение костного дефекта у 18 больных.
Таким образом, оперативное лечение, с использованием современных методов восстановления мягких и костной тканей позволило добиться выздоровления, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде (в среднем на 2 дня). Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов основной группы составила 9 ± 0,7 койко-дней, в то время как в контрольной группе – 14±1,2 койко-дней.
Список литературы
1. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии [Текст]: учеб. пособие / Ю. И. Бернадский. – Изд. 3-е, перераб. и доп. – М.: Мед. лит., 2007. – 404 с.
2. Гребенникова, И. П. Пластика ограниченных дефектов челюстей стимулятором остеогенеза и синтетической костью [Текст]: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.21 / И. П. Гребенникова. – М., 2006. – 27 с.
3. Григорьян, А. С. Эффективность культуры фибробластов человека М-22 как фактора тканевой инженерии при пластике костных дефектов нижней челюсти [Текст] / А. С. Григорьян, А. И. Груденов, А. И. Ерохин // Стоматология. – 2002. – Т.81, № 5. – С. 19-24.
4. Лосев, В. Ф. Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием направленной тканевой регенерации и операции поднятия дна гайморовой пазухи [Текст] / В. Ф. Лосев // Стоматология. – 2009. – Т. 88, № 1. – С. 54-57.
5. Тимофеев, А.А. Руководство по челюстно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии [Текст] / А. А. Тимофеев. – К., 2004. - 445с.
6. Хохрина Т.Г., Шрайбер А.А. Клинико-морфологическая характеристика изменений в периодонте при хроническом воспалении [Текст] / Т. Г. Хохрина, А.А. Шайбер //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 1.- С. 56- 57.
7. Цой А.Р., Мамытова А.Б., Шаяхметов Д.Б. Способ применения аутогенной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами при операциях на альвеолярных отростках челюстей, сопровождающихся образованием дефектов костной ткани [Текст] / А. Р. Цой, А. Б. Мамытова, Д. Б. Шаяхметов //Медицинские кадры XXI века. - 2008.- № 1. - С. 61-63.
8. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи [Текст]/ А. Г. Шаргородский. - М., 1985. - 321с.
9. Шинкевич, Д. С. Особенности заживления послеоперационных ран мягких тканей лица в области преддверия рта, изолированными силиконовыми мембранами [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук :14.00.21 / Д. С. Шинкевич. – Чита, 2008. – 19 с.
10. Hanu-Gernat, L. M. Perforated, custom-shaped, porous, polyethylene coated titanium mesh implants in the treatment of large defect of the orbital wall [Text] / L. M. Hanu-Gernat, G. James, N. A. Barnard // Brit J Oral Maxillofac Surg. – 2009. – Vol. 47, N 3. – P. 220-221.
11. Rare, simultaneous, multiple, and recurrent mandibular bone cysts [Text] / M. Mupparapu, M. Milles, S. R. Singer, J. Rinaggio // Quintessence Int. – 2008. – Vol. 39, N 4. – P. 331-336.
