ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Аннотация.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря способствует хронизации и рецидивированию инфекций мочевой системы. С целью определения этиологического спектра у детей с инфекцией мочевой системы и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря проведено обследование 434 детей в возрасте от 4 до 15 лет бактериологическим, молекулярным, иммунологическим методами. Показаны отличия в микробном пейзаже мочи у детей с инфекцией мочевой системы в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и без функциональной обструкции.
Ключевые слова: инфекции мочевой системы, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, этиология, цитомегаловирусная инфекция.
Инфекции мочевой системы — широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно- воспалительные поражения, распространенность которых составляет 29 на 1000 человек детского населения [1]. Инфекции мочевой системы у детей принимают рецидивирующий характер чаще всего на фоне нарушения уродинамики нижних мочевых путей [4]. Распространенность нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) в детской популяции составляет по данным разных авторов от 8 до 15% [2, 5]. НДМП в ряде случаев сопровождается тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, способствуя, наряду с другими факторами, формированию цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса [3]. Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней этой группы.
Основными возбудителями внебольничных инфекций мочевой системы в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (81%), главным образом Escherichia coli, которая обнаруживалась при проведении исследования по изучению резистентности основных уропатогенов в 53% случаев (с колебаниями от 41 до 83% в различных центрах). Высокая частота обнаружения E. сoli при инфекциях мочевой системы обусловлена тем, что данный возбудитель обладает наибольшим набором факторов вирулентности, облегчающим проникновение и фиксацию микроорганизма в мочевых путях. При остром течении микробно-воспалительного процесса E. coli в моче обнаруживается чаще, чем при хроническом [1]. Остаются многочисленные вопросы и о роли вирусов при хронических формах инфекции мочевой системы.
Целью настоящего исследования явилось изучение этиологического спектра у детей с инфекцией мочевой системы при НДМП.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе нефрологического отделения ГДКБ № 3, поликлиники № 1 и ДГП № 2 им. В.Е. Скворцова г.Омска с 2008 по 2014 гг. В исследование включали детей в возрасте от 4 до 15 лет с инфекцией мочевой системы и/или НДМП. Критериями невключения были: наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний, проведение в течении предшествующих 12 месяцев антибактериального и оперативного лечения на органах мочевой системы. НДМП у пациентов подтверждена при помощи комплексного уродинамического обследования – цистоманометрии, профилометрии, урофлоуметрии. Инфекции мочевой системы (пиелонефрит, цистит) диагностировали на основании общего анализа крови, мочи, биохимических анализов крови и мочи, количественных анализов мочи, посеве мочи на бактериурию, ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов, цистоскопии.
Бактериологический посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам проведен у 300 детей с лейкоцитурией 10 и более с использованием Urin System Plus (Liofilchem, Италия). Диагностически значимой для ИМС считалась бактериурия ≥105 КОЕ [1]. Параллельно исследовалась моча на наличие Cytomegalovirus, Gerpesvirus simplex I-II, Mycoplasma genitalium, Chlamydiae trachomatis, Ureaplasma urealyticum методом полимеразной цепной реакции.
Обработка данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc, США). Анализ распределения значений количественных показателей выполнен по Колмогорову-Смирнову. Сравнение категориальных переменных проводилось методом Пирсона χ2. Для выявления различий между несколькими независимыми группами на первом этапе применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, а при статистически значимых результатах в дальнейшем использовался двухвыборочный критерий Манна-Уитни. Оценка зависимости между двумя переменными проводилась с применением коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты.
В исследование было включено 434 ребенка, из их числа с НДМП без инфекций мочевой системы (1-я группа) было 42 пациента, с НДМП в сочетании с инфекцией мочевой системы (2-я группа) – 257 человек (пилонефриты у 68,3%, циститы у 31,7%), с инфекцией мочевой системы без НДМП (3-я группа) – 135 человек (пилонефриты у 72,1%, циститы у 27,9%). Распределение по полу было следующее: мальчиков – 83 (19,1%), девочек – 351 (80,9%), при этом по группам данные по половому составу отличались: так, в I группе детей с НДМП доминировали мальчики (74%), во II и III группах – девочки (91,5% и 79% соответственно). Таким образом, у мальчиков нейрогенная дисфункция мочевого пузыря осложняется инфекционным процессом достоверно реже (p<0,001), чем у девочек.
Результаты бактериологического исследования.
Лейкоцитурия была определена у 394 (90,8%) из 434 больных, включѐнных в исследование. Установлены достоверные различия в микробном пейзаже между II и III группами. Положительный результат посева мочи (бактериурия ≥105 КОЕ) во II группе отмечался у 73 (46,8%) пациентов, в III группе у 92 (63,9%). Результаты микробиологического исследования у детей II и III групп представлены на Рисунках 1 и 2. Причѐм, достоверных различий в частоте высеваемой флоры у пациентов с пиелонефритами и циститами не установлено.


Рис.1. Спектр уропатогенов у пациентов II группы


Рис.2. Спектр уропатогенов у пациентов III группы

Таким образом, микробный пейзаж мочи при сочетании НДМП с инфекцией мочевой системы характеризуется высевом штаммов Staphylococcus у 22 (30,1%) пациентов, E. coli у 18 (24,7%). При инфекциях мочевой системы без нейрогенной дисфункции мочевого пузыря штаммы Staphylococcus были обнаружены у 10 (10,9%) пациентов (p=0,03), Escherichia coli у 62 (67,4%) (p<0,001). При определении видового состава стафилококковой флоры были обнаружены S. saprophyticus, S. aureus, S. epidermidis.
В обеих группах было проведено определение чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Наиболее чувствительны микроорганизмы у детей обеих групп к «защищенным» пенициллинам (II гр. – 57 (78,3%), III гр. – 63 (68,5%); рχ2=0,1112), цефалоспоринам II–III поколений (II гр. – 53 (72,4%), III гр. – 73
2 2 (79,3%); рχ =0,3776), в меньшей степени – нитрофуранам (II гр. – 32 (44,1%), III гр. – 49 (53,2%); рχ =0,2040), что позволяет считать «защищенные» пенициллины и цефалоспорины II–III поколений приоритетными в качестве стартовой терапии для лечения микробно-воспалительного процесса.
У 198 (56,5%) пациентов II (112 девочек) и III (98 девочек) групп при наличии признаков вульвита и вульвовагинита (отек, гиперемия слизистой, подтвержденные осмотром гинеколога) было произведено бактериологическое исследование вагинального секрета (Рисунки 3, 4). Установлено, что ведущее место в этиологической структуре вульвовагинитов в обеих группах принадлежит стафилококковой микрофлоре (чаще S. saprophyticus и S. epidermidis) – во II группе у 40,0%, в III группе у 51,0% (р=0,075).



Рис.3. Микрофлора вагинального секрета девочек II группы



Рис.4. Микрофлора вагинального секрета девочек III группы

При исследовании мочи методом ПЦР на Cytomegalovirus, Gerpesvirus simplex I-II, Mycoplasma genitalium, Chlamydiae trachomatis, Ureaplasma urealyticum из 249 обследованных положительные результаты были получены в 49,0% случаев, причем в I гр. положительные результаты составили всего 6,3%, тогда как во II гр. – 45,6%, в III гр. – 56,9%. У 33,0% детей были обнаружены ДНК цитомегаловируса, причѐм, достоверно чаще у детей с инфекцией мочевой системы (Табл.2). Хламидии, микоплазмы и уреаплазмы определялись у 14,8% обследованных детей в 4,8% в сочетании с бактериальной флорой и в 10,0% в виде моноинфицирования.

                                                                                                        Таблица 2

 Спектр выявляемых патогенов в моче методом полимеразной цепной реакции у детей в исследуемых группах

Примечание. * p<0,05 достоверность отличий показателей I-II, I-III групп

При сопоставлении топики поражения и ПЦР позитивности результатов у детей с инфекциями мочевой системы установлено, что в группе детей с инфекцией нижних мочевыводящих путей достоверно чаще обнаруживались ЦМВ (57,5% случаев), чем в группе детей с инфекцией верхних мочевыводящих путей – 27,7% (p=0,041). Этиологически значимым фактором цитомегаловирусы расценивать нельзя, так как при исследовании мочи у этих детей методом иммуноферментного анализа (n=46) IgM были выявлены только у 3 детей, относящихся к III группе, и индекс авидности по IgG у всех детей превышал 50%. Установлено достоверное повышение показателей IgM у детей с инфекциями мочевой системы по сравнению с контрольной: II гр. – 3,3±0,3мг/л (p=0,02), III гр. – 4,2±0,4мг/л (p=0,006), IV гр. (контрольная) – 2,1±0,3мг/л.
Обсуждение.
Различный микробный пейзаж можно объяснить частым применением антибактериальной терапии у детей с НДМП, инвазивных диагностических манипуляций и формированием устойчивых штаммов, изменением иммунологического статуса, неспецифических факторов защиты у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, о чем свидетельствуют и литературные данные [8, 9], преобладанием восходящего пути распространения инфекции мочевой системы при функциональной обструкции с учетом доминирования S. saprophyticus в качестве возбудителя вульвовагинитов, а также высокой частотой обнаружения вирусно-бактериальных ассоциаций с цитомегаловирусом (в 81,2% случаев при высеве стафилококка). Известно, что под влиянием вирусной агрессии в эпителии извитых канальцев возникают гиалиново-капельная дистрофия, распад цитоплазмы клеток, лизис ядер и нарушение структуры канальцев. В интерстиции отмечаются отек, инфильтрация и пролиферация гистиоцитов, очаговые кровоизлияния [1], что представляет основу для размножения S. saprophyticus, обладающего и так высокой степенью гидрофобности к факторам адгезии (гемагглютинином и поверхностно-ассоциированным протеином), способностью эффективно прикрепляться к эпителию мочевого тракта, а также успешно противостоять клеточным эффекторам иммунитета макроорганизма. за счет наличия капсулоподобной структуры с антифагоцитарными свойствами (Slime). St. aureus также обладает широким спектром факторов инвазивности (гиалуронидаза, фибринолизин) и цитотоксичности (гемолизины, лейкоцидин), это приводит к бактериемии и повреждению ренальной паренхимы, что существенно в измененных условиях местного иммунного ответа.
Заключение.
Установлено, что у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в микробном пейзаже мочи доминируют представители семейства Staphylococcus в отличие от спектра уропатогенов детей с инфекцией мочевой системы без функциональной обструкции, для которых характерно преобладание E. coli, что может иметь значение в мотивировке стартовой антибактериальной терапии. Высокая частота обнаружения цитомегаловирусов в моче свидетельствует о значительном снижении иммунитета у детей с инфекциями мочевой системы и НДМП, что необходимо учитывать в подборе адекватной терапии пациентам разных групп, включая иммунокоррегирующие подходы.

Список литературы

1. Детская нефрология : руководство для врачей / ред. М. С. Игнатова. – 3-е изд. – Москва : МИА, 2011. – 696 с.
2. Казанская И.В. Обоснование лечебной тактики энуреза у детей с гиперреактивным мочевым пузырем / И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 14 (16). – С. 1199-1204.
3. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста : руководство для врачей / А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. – Санкт-Петербург : Левша, 2008. – 600 с.
4. Эрман М.В. Нефрология детского возраста / М.В. Эрман. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2010. – 683 с.
5. Tryggve N. Nocturnal enuresis – theoretical background and practical guidelines / N. Tryggve // PediatrNephrol. – 2011. – Vol. 26. – P. 1207–1214.