22 мая 2016г.
Динамичное распространение рыночных принципов экономического развития объективно формирует общетеоретические подходы к анализу экономических процессов на рынке медицинских услуг. Стратегия развития российского рынка медицинского страхования в условиях либерализации страховых отношений и модернизации системы медицинского обслуживания должна быть нацелена на решение двуединой задачи: формирования рынка медицинского страхования и повышения качества медицинского обслуживания населения. Отметим, что эти процессы не только взаимосвязаны, но и взаимозависимы.
Реализовать такую стратегию сложно. Российский рынок медицинского страхования − пока незрелый рынок, на котором не сложился институциональный механизм производства качественных медицинских услуг. Российский рынок медицинского страхования развивается в деструктивной среде: низкая покупательная способность страхователей, высокий уровень страховой бедности, высокий уровень износа основных фондов в лечебных учреждениях.
С нашей точки зрения, сложившаяся модель рынка медицинского страхования не является классическим рынком свободной конкуренции. Еще в первой половине ХХ в. Н.Д. Кондратьев выявил влияние неэкономических факторов на статику и динамику общественного развития, указывая на необходимость исследования «индивидуально-психологической стороны экономических явлений. Н.Д. Кондратьев рассматривает концептуальные выводы ученого об институциональной составляющей общественного развития как истоки формирования цивилизационного подхода.
Взаимосвязь историко-генетического и синергетического подхода к изучению эволюции системы медицинского и социального страхования на российском рынке позволяет сделать вывод о том, что в роль государства как организующего начала должна усиливаться именно в периоды нарастания неустойчивости системы в целях нейтрализации нежелательных последствий спонтанной самоорганизации. Формируя стратегию реформирования хозяйственной системы, следует, согласно концепции Н.Д. Кондратьева, отдавать предпочтения тем направлениям развития, которые соответствуют институциональной структуре и менталитету населения национально-хозяйственного образования.
Институционализация страхового рынка представляет собой процесс, который может быть основан на предшествующей научной разработке его идейных оснований, стратегии и краткосрочной и среднесрочной последовательности шагов, которые следует провести в ходе реформы. Вместе с тем, реализуемую сегодня модель развития национального страхового рынка можно охарактеризовать как систему по демодернизации страховых отношений. В российской экономике многие формально существующие институты не выполняют своих функций. В связи с этим, рассмотрим современные тенденции институциональных исследований, представив те направления, которые детерминируют институциональные факторы развития рыночных страховых отношений в условиях неолиберальной модели глобализации.
Во-первых, это − теория прав собственности, которая представляет особую значимость в аспекте формирования и развития рыночных институтов и анализа последствий приватизации. В России процесс формирования эффективного частного собственника на рынке медицинских услуг происходит медленно вследствие деформации методов реформационных преобразований. Особенностью в деятельности российских и фирм является смещение вектора предпринимательской активности в сторону не институционального поведение менеджеров государственных лечебных учреждений, проводящих «скрытую» приватизацию «де-факто», основанную на доминировании интересов личного обогащения над целями эффективного функционирования вверенных им ЛПУ.
Во-вторых, это − проблема импорта (трансплантации) рыночных институтов, которая связана с изменением экономических возможностей и экономического поведения домохозяйств, фирм, корпораций, резком ограничении экономических возможностей российских граждан для приобретения платных медицинских услуг вследствие их тотального обнищания в ходе олигархических преобразований. В этих условиях большая нагрузка по институционализации экономических и политических прав легла на государство, которое оказалось не в состоянии защитить провозглашенные им самим права. Это способствовало появлению и закреплению многообразных форм оппортунистического поведения менеджеров «от здравоохранения». Отсутствие надежных институциональных гарантий привело к формированию оппортунистической модели поведения властных структур всех уровней на рынке медицинских услуг.
В-третьих, это оценка состояния, в котором находятся главные субъекты рынка − страхователи, от уровня доходов и страховой культуры которых зависит платежеспособный спрос на страховые услуги. Состояние и динамика платежеспособного спроса − главный индикатор развития рынка. В современных условиях индикатор обнаруживает страховую бедность и страховой нигилизм, следовательно, перспективы развития рынка медицинского страхования зависят в основном от крупных корпоративных клиентов.
Классический страховой рынок предполагает самостоятельность субъектов рыночных отношений, их равноправное партнерство по поводу купли-продажи страховой услуги, развитую систему горизонтальных и вертикальных связей. Рынок медицинского страхования − это механизм взаимодействия экономических агентов, осуществляющих свою деятельность в условиях ограниченных ресурсов, по поводу производства, обмена и потребления медицинских страховых услуг. В момент перехода к рыночной экономике сложные процессы преобразований коснулись и системы здравоохранения. С одной стороны, в наследство Россия получила систему государственных медицинских учреждений, с другой − в отрасль пришел частный капитал с коммерческой медициной, противопоставив существующей системе высокий уровень сервиса и оснащенности клиник. При этом и общество разделилось на богатых и бедных. Первым стали доступны все достижения мировой медицины, вторым − государственные больницы, в которых при недостаточном бюджетном финансировании не хватало даже элементарного − медикаментов.
Сегодня на рынке медицинских услуг доминирующим субъектом выступает система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая, к сожалению, не позволяет эффективно развиваться государственной медицине в силу ограниченности финансирования и высокого износа основных фондов. Например, в частном предприятии медсестра зачастую зарабатывает больше, чем врач в государственной системе здравоохранения. Результат − отсутствие у врачей заинтересованности в работе с массовой клиентурой, поиск иных источников финансирования в виде теневых «доплат» медицинскому персоналу.
Страховое сознание у большинства россиян пока не развито. Российскому страхователю часто бывает проще и понятнее выложить деньги не за страхование здоровья, а за конкретный набор медицинских процедур. В принципе что-то подобное получается, когда он прикрепляется к лечебному учреждению. Обычно медицинские центры работают с индивидуальными клиентами по двум схемам: предлагают открыть депозит, с которого постепенно снимают деньги за услуги, или берут фиксированную сумму за годичное прикрепление.
И в том и в другом случае это не является страховкой. Медицинские учреждения не могут брать на себя страховые риски. У них нет финансового фонда, из которого можно было бы покрывать риски. Впрочем, в случае, когда с клиента берется фиксированная сумма за прикрепление, это выглядит почти как страховка, хотя здесь задействован совсем другой финансовый механизм. Если с клиента берут деньги за годовое обслуживание заранее, то получается, что клиент кредитует медицинское учреждение. В этом случае медицинский центр может предоставлять существенные скидки на медицинские услуги, учитывая их в годовой стоимости полиса. Если учесть, что часть затраченных на лечение в медицинском центре денег можно вернуть назад в виде налогового вычета, а при покупке медицинского полиса такой возможности нет, получается, что страховые компании имеют в лице лечебных учреждений довольно сильных конкурентов.
Вместе с тем, владелец фирмы может оформить корпоративную страховку, чтобы отнести затраченные на нее средства, на себестоимость, и тогда обратится в страховую компанию. В другом случае он может прийти к нам для заключения прямого договора. На рынке медицинских услуг сегодня сложился рынок покупателя, следовательно, на нем выбирает клиент.
С другой стороны, позволить себе полноценное лечение и комплексную профилактику в частной клинике может лишь ограниченное число людей. А формирующийся в России «средний класс» уже не хочет обслуживаться в государственной системе, а частная медицина не всегда доступна в полном объеме. Именно этот аргумент и является главным в пользу появления продуктов и услуг добровольного медицинского страхования на рынке медицинских услуг.
Развитие добровольного медицинского страхования оказывает позитивное влияние на всех участников рынка медицинских услуг: государственные медучреждения получают дополнительные источники финансирования для повышения зарплат и обновления фондов, частные клиники − новые каналы сбыта услуг, страховые компании − новых клиентов, причем как юридических, так и физических лиц. При этом все большее число граждан России своевременно получают качественную и высококвалифицированную медицинскую помощь.
Основное отличие добровольного медицинского страхования (ДМС) от более традиционных видов страхования состоит в том, что страховым случаем является возникновение у застрахованного заболевания. При заключении договора ДМС платится взнос (в среднем по рынку 30-35 %) от суммы страхового покрытия, а при обращении пациента в лечебное учреждение страховая компания оплачивает услуги, входящие в программу, в полном объеме.
Рассмотрим основные изменения, которые произошли в политике страховых компаний и медицинских учреждений. Спрос на продукты ДМС сегодня существенно ниже предложения. Причем это характерно как для центра России, так и для других регионов. Это объясняется довольно высокой стоимостью полисов. К сожалению, страховые компании не всегда способны эффективно управлять страховыми выплатами. Когда к врачу попадает страховой клиент, его не нужно убеждать в необходимости оказания той или иной услуги − не он несет расходы на лечение. Поэтому медики нередко стремятся включить в счет максимум услуг. На рынке медицинских услуг появился так называемый «институт приписок». Доказать неправомерность формирования счета страховщику крайне сложно, да и не выгодно портить отношения с лечебным учреждением, так как его практически всегда выбирает клиент. Поэтому страховая компания с целью компенсации убытков идет по пути завышения стоимости ДМС продуктов, что ведет к снижению спроса на них.
Вторая проблема, серьезно влияющая на развитие рынка, − недостаточная информированность застрахованных об условиях страховых программ. При подготовке договора страхования клиенту не в полном объеме разъясняются ограничения. В результате при обращении в клинику пациенту либо отказывают в услуге вообще, либо просят оплатить за наличный расчет, к чему он зачастую оказывается не готов. Таким образом, низкая информированность клиентов о продуктах ДМС способствует формированию негативного мнения, как о лечебном учреждении, так и о системе ДМС на рынке медицинских услуг.
Вместе с тем, развитие маркетинга страховщика способствовало тому, что все больше руководителей предприятий стали обращать внимание на ДМС как на инструмент мотивации сотрудников. При этом часть затрат по ДМС можно списывать на себестоимость. На рынке появились компании, которые проводят независимые медико-экономические экспертизы, что ведет к оптимизации расходов страховых компаний, снижению стоимости полисов ДМС и как следствие, росту объемов продаж. Сегодня развитие рынка ДМС еще не стало массовым. Когда страховая компания будет обслуживать не одного корпоративного клиента, а нескольких, тогда и страховщики, и лечебные учреждения будут получать от реализации медицинских услуг ДМС больше доходов.
Если рассмотреть вопрос о том, какой клиент предпочтительнее для медиков − корпоративный клиент с полисом ДМС или физическое лицо с наличными деньгами, то опросы фокус-групп, проведенные в ЛПУ и медицинских центрах Ростовской области, показали, что интересны оба рынка. Ведь при достижении определенного баланса медицинское учреждение не только получает дополнительные возможности для развития, но становится более устойчивым в условиях не до конца еще стабильной российской экономики.
Несмотря на то, что современный рынок медицинских услуг существенно ограничен корпоративной клиентурой, работа с корпоративным клиентом выгодна и страховщику, и ЛПУ, поскольку финансовые потоки легче прогнозировать и контролировать. Что касается спроса на платные медицинские услуги у физических лиц, то он развивается медленно и неравномерно. При этом в Москве рынок ДМС физических лиц уже набирает обороты посредством так называемых страховых брокеров. ДМС − перспективный вектор развития рынка медицинских услуг, несмотря на то, что он проходит стадию становления и скорее напоминает некую переходную форму от «эксклюзивности и ограниченности» к массовости.
Анализ условий хозяйствования и существующих маркетинговых технологий свидетельствует о том, что развитие производства медицинских услуг в современных экономических условиях во многом зависит от способа их продвижения на рынок и формирования лояльности потребителей к медицинским учреждениям. Задача формирования рынка медицинских услуг обязывает реформировать экономику здравоохранения в соответствии с тенденциями, общими для аналогичных рынков развитых стран и использовать прогрессивные методы управления формированием и продвижением медицинских услуг, в том числе в сфере маркетинга.
Возникновение новой функции маркетинга − управления взаимодействием приводит к необходимости рассматривать с коммуникативных позиций весь комплекс инструментов и технологию медицинского маркетинга, а сами коммуникации − как любые взаимоотношения компании с ее партнерами, способствующие получению дохода.
Рынок медицинских услуг превращается в финансово-ориентированную, систему, в которой производство реальных благ нацелено на увеличение в них финансовой составляющей, финансовых продуктов и услуг. На современном медицинских услуг, благодаря коммуникационным и финансовым технологиям, крупные страховые компании получили возможность расширить практику сегментирования рынка и увеличить долю своего присутствия на рынке медицинских услуг, используя финансовые, маркетинговые и страховые технологии, расширяя свою текущую деятельность за счет формирования специализированных лечебно-диагностических центров.
Финансизация рынка медицинских услуг обеспечила новые возможности развития для страховых компаний, расширяющих свое присутствие на рынке на основе сетизации информационных и коммуникационных услуг. В полной мере воспользоваться этими преимуществами смогли только крупные, преуспевающие компании, которые превратились в устойчивых операторов, внедряясь на новые региональные рынки и аккумулируя значительные финансовые ресурсы.
Благодаря набору технологических, финансовых, информационных, лечебных, диспетчерских, формальных и неформальных институтов, страховой рынок минимизирует издержки взаимодействия страхователей и страховщиков и тем самым включает потенциал каждого из них в набор наиболее эффективного варианта использования ограниченных ресурсов. Исходной посылкой теорий рыночной конкуренции является атомизированность общества, наличие множества самостоятельных производителей и потребителей, свободно взаимодействующих на рынке и обладающих сопоставимыми возможностями дальнейшего развития.
В наиболее развитых странах наблюдается стремительная концентрация управления финансовой, консалтинговой, инвестиционной деятельностью и информационно-аналитического потенциала медицинских страховых компаний. В структурном плане страховой рынок может быть представлен в двух аспектах: организационно-правовом и территориальном. В организационно-правовом плане он представлен акционерными, взаимными, частными и государственными страховыми организациями. В территориальном − местным (региональным), национальным и мировым. С точки зрения сфер обслуживания местные страховые рынки разделяются как внутренние, национальные − внешние, а мировые − глобальные.
Основными составляющими внутреннего страхового рынка являются материальные и финансовые ресурсы страховой организации. Главными задачами внутреннего рынка являются формирование спроса на страховые услуги (маркетинг и реклама), заключение договоров и продажа страховых полисов (сертификатов), проведение целесообразной и гибкой тарифной политики, регулирование собственной инфраструктуры. Организация и проведение гибкой тарифной политики является одной из главных составляющих внутренней рыночной системы. На основании системы тарифов страховая организация определяет, какие цены на страховые услуги предлагать на рынке, какие скидки и льготы предоставлять потенциальным страхователям.
Внешнее окружение рынка − это система взаимодействующих сил, которые обрамляют внутреннюю систему рынка и оказывают на нее воздействие (экономическая политика государства, инфляционное состояние финансов, курс валюты и др.). Современный уровень развития российского страхового рынка характеризуется усилением тенденций к монополизации в страховом деле и концентрации капитала. В этой связи можно выделить следующие организационные формы проявления этой тенденции: горизонтальная интеграция; вертикальная интеграция (проникновение медицинских страховых компаний в качестве оператора на рынок диагностических услуг, лечебная и консалтинговая деятельность, производство лекарственных препаратов).
Одной из наиболее динамично развивающихся форм взаимодействия страховых компаний и медицинских учреждений в процессе производства и предоставления медицинских и страховых услуг является вертикальная интеграция. Вертикальная интеграция по многовариантности проявлений и процессов, по причинно- следственным связям, по измеримости представляет собой одно из самых сложных явлений экономической жизни.
Анализ вертикальной интеграции в сфере добровольного медицинского страхования предполагает динамический, процессный подход, согласно которому данное явление есть непрерывная серия взаимосвязанных действий, фактов, форм. Интеграция есть процесс объединения усилий различных подсистем (страхования, медицинского обслуживания, информационно-аналитического обеспечения) для достижения общих целей − максимизации прибыли и увеличение доли позиционирования на рынке с помощью предоставления качественной медицинской помощи.
В настоящее время рынок страхования, находящийся на этапе технологического развития переживает период нестабильности, претерпевая структурные изменения, связанные с появлением новых регулирующих факторов. В западной экономической науке существует теория, согласно которой страхование определяется как регулятор общественного производства, обеспечивающий динамическую стабильность системы хозяйства путем выравнивания возникающих отклонений. Следовательно, проблемы развития российского страхования нельзя свести лишь к узкоспециализированным вопросам этой сферы деятельности. Страхование адекватно системе хозяйства, уровню жизни населения, состоянию инфраструктуры.
Страхователи в России, к сожалению, выступают слишком пассивной массой на рынке медицинских услуг. Институциональные формы и механизм осуществления страховых контрактов остается для потребителей страховых услуг до конца не принятой и не понятой формой управления рисками, в условиях страхования они чаще всего недостаточно разбираются, не осознавая до конца свои страховые интересы. Поэтому защиту интересов страхователей и должно, прежде всего, обеспечивать государственное регулирование страхового рынка. Безусловно, будет расширяться тенденция саморегулирования страхового рынка путем расширения прав союзов, ассоциаций и других объединений.
Но это, конечно, не может происходить за счет ущемления интересов страхователей. Профессор Е.В. Коломин, в своих работах подчеркивает, что «страховая наука не может не рассматривать морально-этические стороны страхования» [2]. Проблемы этики страхового дела включают широкий спектр вопросов. Прежде всего, это взаимоотношения страховщиков и страхователей в процессе заключения и исполнения договоров страхования.
Развитие медицинского страхования во многом зависит от: уровня и динамики инфляции; механизма налогообложения страховщиков, страхователей и их посредников; возможностей активной инвестиционной деятельности, особенно по размещению резервов; уровня денежных доходов населения и структуры расходов; развития пенсионной системы и других социально-экономических тенденций развития страны.
Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения также связаны с расширением иных, нежели названные источников финансирования. В связи с этим получение бесплатной медицинской помощи полностью в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования в ближайшем будущем останется проблематичным. С другой стороны, дальнейшее распространение получат альтернативные источники оплаты медицинской помощи, одним из которых является добровольное медицинское страхование. В настоящее время по размеру привлекаемых ресурсов рынок ДМС является третьим дополнительным финансовым источникам после соплатежей населения и платных медицинских услуг.
Список литературы
1. Федеральный закон Российской Федерации от 10.12.2003г. № 172-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации».
2. Коломин Е.В. Нет ничего практичнее хорошей теории // Финансы. - 2003. - №6. С. 40.
