26 мая 2018г.
Аннотация. Группа диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» требует дифференцированного подхода. У 49% детей под маской «ЧБД» диагностируются аллергические заболевания, у 7,8% – затяжное течение ВЭБ-инфекции, у 1,4% – аномалия трахеобронхиального дерева, у 5,8% – респираторный хламидиоз. В 23,1% случаев выявляются транзиторные отклонения в иммунном статусе, в 1,4% – «малые» формы первичных иммунодефицитов в виде селективного дефицита IgA. Ранняя диагностика нозологических форм в диспансерной группе наблюдения ЧБД позволит обеспечить своевременность оказания медицинской помощи ребенку, ее соответствие стандартам, повышение качества жизни детей и их родителей
Ключевые слова: часто болеющие дети, диагностика, диспансерное наблюдение
Острые респираторные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний у детей, с ними связаны 30-50% потерь рабочего времени у родителей и 60-80% пропусков занятий в школе [1,2]. Частые респираторные инфекции нередко являются фактором риска развития хронической соматической патологии, причиной обострения аллергических и аутоиммунных заболеваний, дисгармоничного физического развития ребенка [1,2,3].
К вероятным экзогенным причинам частой респираторной заболеваемости относят многообразие и специфичность респираторных патогенов, их высокую контагиозность, низкий материальный и культурный уровень в семье, раннее начало посещения детских учреждений, пассивное курение, дефицитное по макро- и микронутриентам питание, ятрогенное воздействие на иммунную систему антибиотиков и других фармакологических препаратов, нарушение экологии; к эндогенным – транзиторные иммунные нарушения, такие как дисбаланс Th1/Th2, гипопродукцию IFɤ, недостаточность sIgA и другие, редко достигающие степени иммунодефицита [1,4]. При этом у часто болеющих детей нередко диагностируются самостоятельные атопические и инфекционные заболевания, скрывающиеся под маской «ЧБД» [4].
Цель исследования: провести анализ структуры заболеваний, диагностируемых у часто болеющих детей, на приеме врача алерголога-иммунолога.
Материалы и методы. В работе осуществлен анализ результатов обследования 295 детей из группы часто болеющих, проведенного в условиях пульмонологического отделения и амбулаторного консультативного приема врача аллерголога-иммунолога ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» в 2014 – 2015 гг. Верификация нозологических форм осуществлялась с помощью стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов. Всем больным выполнены исследование иммунного статуса и аллергологическое обследование. В качестве статистических критериев использованы методы непараметрической статистики – критерий χ2 квадрат.
Результаты исследования. Большая часть детей – 64,1% (189) – была направлена врачом-педиатром, 3,4% (10) – врачом- оториноларингологом, 32,5% (96) детей обследованы в результате самообращения родителей. При детализации анамнеза выявлено, что 23,1% (68) из них имели рецидивирующее течение обструктивного бронхита, 6,8% (20) – эпизоды простого бронхита, 4,4% (13) страдали хроническим тонзиллитом, 59% (174) – ринофарингитом. У 6,8% (20) детей в анамнезе регистрировались рецидивирующие отиты, у 2% (6) – рецидивирующий фурункулез. Респираторно-вирусные инфекции с частотой 4-10 раз в год отмечались у 51,5% (152) детей. Несмотря на наличие рецидивирующих респираторных инфекций, 53,9% (159) пациентов ранее не были обследованы; 69,5% детей – не консультированы оториноларингологом. Следует отметить, что у 83% больных с симптомами дыхательного дискомфорта в течение 1-2 лет, не выполнено стандартное инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки и спирография).
В результате проведенного анализа бронхиальная астма (БА) диагностирована у 18,3% (54) детей, что превышает данные, представленные в отечественной литературе – 8,1% (p<0,05) [2]. Аллергический ринит (АР) верифицирован в 35,8% (92) случаев, бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом – в 12,5%.
Склонность к рецидивирующим респираторным инфекциям затяжного характера, устойчивым к стандартным методам терапии, часто позволяет заподозрить наличие атопии. Огромное значение в диагностике аллергических заболеваний имеет сбор аллергологического анамнеза [2]. Бронхиальная астма и аллергический ринит вероятны у детей с кожными аллергическими проявлениями на первом году жизни, развитием первого эпизода бронхиальной обструкции в возрасте старше 1 года, эозинофилией периферической крови, имеющих родителей (чаще мать) с атопическими заболеваниями. Важна оценка факта элиминации аллергена, эффективность антигистаминных средств [2].
Дифференциальная диагностика между повторными эпизодами обструктивного бронхита и БА представляет большие трудности в педиатрической практике, поскольку у 30-85% детей приступы БА провоцируют респираторные инфекции [5].
Согласно критериям Американской академии педиатрии (2011 г.), к группе высокого риска по БА следует относить детей с повторными эпизодами свистящего дыхания и наличием 1 большого (наличие БА или атопического дерматита/экземы у родителей) или 2 малых критериев (эозинофилия ≥4%, наличие хрипов вне связи с ОРВИ, аллергический ринит) [2]. Своевременное установление диагноза БА – всегда в интересах ребенка, поскольку позволяет назначить базисную терапию и достигнуть контроля заболевания.
Затяжное течение инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной этиологии диагностировано у 7,8% (23) детей. Известно, что ВЭБ-инфекция играет существенную роль в формировании контингента часто болеющих детей [6]. На фоне первичного инфицирования или длительной персистенции вируса поражаются лимфоидный аппарат и эпителий верхних дыхательных путей, что создает предпосылки для развития оториноларингологической патологии – экссудативного среднего отита, аденоидита, тонзиллофарингита, синусита [6].
У 1,4% (4) детей с длительным кашлем верифицированы аномалия трахеобронхиального дерева, у 0,7% (2) – инородное тело дыхательных путей, у 5,8% (17) – респираторный хламидиоз. Полученные данные согласуются с результатами, представленными в исследовании G.H. Ahmet et al. [7]. Известно, что хламидийная и микоплазменная инфекции распространены во всем мире и являются актуальными возбудителями ОРИ у детей школьного возраста. Респираторный хламидиоз диагностируется у 7% детей, кашляющих до 54 дней и более [8].
При исследовании иммунного статуса в 23,1% (68) случаев зарегистрирована транзиторная дисфункция иммунной системы, у 1,4% (4) – выявлен врожденный дефицит иммунной системы – селективный дефицит IgA. Снижение иммунного реагирования у ЧБД чаще связана с физиологической незрелостью иммунной системы ребенка, но может быть также обусловлена неблагоприятными анте- и перинатальными факторами, курением родителей, предрасположенностью к Th2 - типу иммунного ответа у детей с атопией, назначением антибиотиков и антипиретиков без соответствующих показаний [1,2,4]. Селективный дефицит IgA относят к «малым» формам гуморальных иммунодефицитов, которое характеризуется вариабельной клинической манифестацией, однако не приводит к жизнеугрожающим инфекциям. Его распространенность в группе ЧБД обычно превышает популяционные показатели.
Заключение. Группа диспансерного наблюдения ЧБД на приеме аллерголога-иммунолога неоднородна. У 49% детей под маской «ЧБД» диагностируются аллергические заболевания, у 7,8% – затяжное течение ВЭБ-инфекции, у 1,4% – аномалия трахеобронхиального дерева, у 5,8% – респираторный хламидиоз. В 23,1% случаев выявляются транзиторные отклонения в иммунном статусе, в 1,4% – «малые» формы первичных иммунодефицитов в виде селективного дефицита IgA. Ранняя диагностика нозологических форм в диспансерной группе наблюдения ЧБД, требующих специализированного подхода в лечении и профилактике, позволит обеспечить своевременность оказания медицинской помощи ребенку, ее соответствие стандартам, повышение качества жизни детей и их родителей [2].
Список литературы
1. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Погорелова Л.В. Острые респираторные инфекции у детей: клиника и лечение: учеб. пособие. Ростов н/Д.: Феникс, 2012, 219 с.
2. Овсяников Д.Ю., Илларионова Т.Ю., Пушко Л.В., Кузьменко Л.Г. Часто болеющие дети: что еще кроме инфекций. Вопр. современ. Педиатрии, 2013, №1, С. 74-84.
3. Водовозова Э.В., Голубева М.В., Доронин В.Ф. и др. Руководство по практическим умениям педиатра: учебное пособие для системы последипломного профессионального образования врачей- педиатров. Ростов-на-Дону, 2010, Сер. Высшее медицинское образование (3-е издание, стереотипное), 574 с.
4. Консенсунс (ПРИМА). Педиатрические рекомендации по применению иммуномодулирующих препаратов в педиатрической практике / В.А. Ревякина, Н.И. Ильина, Н.А. Геппе и др. // Лечащий врач. – 2015. – №4. – С. 24-26.
5. Германова О.Н., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Бронхообструктивный синдром у детей с инфекциями респираторного тракта. Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010, №4 (20), С .42- 48.
6. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова А.В. Факторы и механизмы иммуносупрессии при Эпштейна-Барр вирусной инфекции. Детские инфекции, 2014, Т.13, №2, С. 28-33.
7. Ahmet H. G., Erkan C., Emel T. et al. Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm. Italian Journal of Pediatrics, 2015, № 41, P.73.
8. Zhengrong C.,Wei J.,Yuqing W.,Yongdong Y.,Hong Z.,Xuejun S.,Jun X. Epidemiology and associations with climatic conditions of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniaeinfections among Chinese children hospitalized with acute respiratory infections. Italian Journal of Pediatrics, 2013, Р. 39-4.
© Т.И. Анненкова, Б.В. Щербакова, М.М. Минасян
