26 февраля 2016г.
Введение:
В настоящее время преимущество в лечении острых коронарных синдромов (ОКС) отдано высокоэффективному рентгенэндоваскулярному методу. Однако без правильно установленного диагноза невозможна профильная госпитализация больных с ОКС и своевременное направление их на хирургическое лечение. Проблемы обычно возникают при диагностике ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКС без пST). Диагностические трудности обусловлены следующими причинами: субъективностью оценки характера болевого синдрома, недостаточной информативностью ЭКГ и низкой чувствительностью тропонинового теста в первые 6 часов от дебюта заболевания. Кроме того, сердечные тропонины, являясь специфическими маркерами повреждения миокарда, не позволяют дифференцировать его ишемический («коронарогенный») и неишемический генез, а это – принципиальный вопрос диагностики и последующего планирования эндоваскулярного лечения ОКС.
Цель исследования:
Целью исследования было оценить, насколько эффективно в клинической практике преодолеваются существующие диагностические трудности в отношении пациентов с ОКС без пST.
Материалы и методы исследования:
Проанализированы истории болезни 221 больного, доставленных в отделение кардиореанимации ГКБ №7 г.Москвы в январе 2014 года с направительным диагнозом «Нестабильная стенокардия» (НС). Выбор данного контингента больных был обусловлен тем, что диагноз «ОКС без пST» в сопроводительных документах не встречался. В зависимости от предварительного клинического диагноза ретроспективно всех госпитализированных больных разделили на 3 группы под условными названиями «установленный ОКС», «предполагаемый ОКС» и «не ОКС». Группировка упрощала анализ диагностических трудностей и ошибок. В каждой группе проанализированы данные первичного клинического осмотра, ЭКГ, уровень тропонина I, в т. ч. в динамике. Были учтены такие факторы риска ИБС как мужской пол, возраст старше 65 лет, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и их сочетание в количестве 3-х и более. Также учитывалось наличие ХИБС в анамнезе, а именно – перенесенные инфаркт(-ы) миокарда (ИМ), чрезкожные коронарные вмешательства и операции коронарного шунтирования.
Результаты.
1 группа «установленный ОКС» - 62 человека (28%). В эту группу вошли больные с диагностированным при первичном осмотре в стационаре ИМ без пST или НС. Диагноз подтвердился у 82% (51 чел.): из них 37 случаев ИМ и 14 - НС. Точной диагностике способствовало прежде всего отсутствие здесь «бессимптомных» пациентов: боли в грудной клетке были у 90% (56 чел.), у остальных – отмечались признаки острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН). Объективные методы (ЭКГ и тропонин I) продемонстрировали среднюю чувствительность. Так, девиация (отклонение от изолинии) сегмента ST на ЭКГ выявлена в 60% случаев: у 30 пациентов – его депрессия, у 7 –недостоверный (недостаточной амплитуды или только в одном отведении ЭКГ) подъем, не позволяющий диагностировать у них ОКС со стойким подъемом сегмента ST. Уровень тропонина I в группе «установленный ОКС» был повышен у 69% (43 чел.). В этой группе зафиксировано больше всего факторов риска ИБС, однако, статистический анализ показал недостоверность этого отличия (p>0,05).
2 группа «предполагаемый ОКС» - 47 человек (21%). Это пациенты, у которых предварительный диагноз сформулирован как «ИМ?», поскольку ОКС вызывал сомнения. В этой группе после обследования острая коронарная патология выявлена у меньшей части пациентов - 18 (38%): 8 случаев ИМ и 10 - НС. Диагностические критерии «боль-ЭКГ-тропонин» распределились здесь следующим образом: боль в грудной клетке - 60% (28 чел.), депрессия сегмента ST - 11% (5 чел.), повышенный уровень тропонина 13% (6 чел.), что достоверно отличалось от в предыдущей группы (p<0,001). Несмотря на это, сделать однозначный вывод о наличии/отсутствии у больного острой коронарной патологии оказалось затруднительным. Настороженность заставляло проявлять преобладание женщин в этой группе (55%), у которых весьма вероятно атипичное течение ОКС, а также большое количество пациентов (72%) с ХИБС в анамнезе (все отличия статистически достоверны).
3 группа «не ОКС» - 112 человек (51%), которым ОКС исключен сразу при первичном осмотре в кардиореанимации. У 59 чел. были диагностированы различные варианты хронической ИБС (ХИБС): постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), фибрилляция предсердий, стабильная стенокардия не выше II ф/к, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). У 42 –выявлены другие сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатия), а у 11 пациентов - некардиальная патология: рак различных локализаций, хроническая алкогольная интоксикация, дисциркуляторная энцефалопатия, ТЭЛА, дорсопатия с корешковым синдромом, системная склеродермия, бронхиальная астма. Впоследствии здесь не оказалось ни одного случая ИМ или НС. В группе «не ОКС» болевой синдром отмечался у 54% (60 чел.), депрессия сегмента ST выявлена у 8% (9 чел.) и повышение тропонина- 13% (14 чел.), причем самой частой причиной неишемической «тропонин-позитивности» стала ХСН (10 чел.) По клинико-инструментальным диагностическим критериям больные 3 группы статистически не отличались от 2-й, но тем не менее, это не помешало безошибочно исключить у них ОКС. Прежде всего, в реальной клинической практике обязательно учитывался характер болевого синдрома, а в проведенном исследовании этого не сделано из-за субъективности его оценки. Что касается факторов риска, то эта группа представлена наиболее молодыми пациентами (старше 65 лет только 36%), большинство из которых (67%) не имели ХИБС в анамнезе.
В итоге из 221 пациентов диагноз ОКС без пST подтвержден у 69 больных (31%): 45 случаев ИМ и 24 – НС.
Выводы:
1. Направительный и заключительный диагноз ОКС без пST совпадал лишь в 31% случаях
2. Первичная госпитальная диагностика ОКС без пST продемонстрировала высокую точность – предварительный и заключительный диагноз совпали в 82%. Не зафиксировано ни одного случая ОКС, пропущенного при первичном осмотре.
3. В 21% случаев дежурный врач не смог дать определенное диагностическое заключение о наличии ОКС, в связи с чем требовалось динамическое наблюдение в отделении кардиореанимации, повторная регистрация ЭКГ и исследование тропонина I в динамике.
4. Более чем у половины больных (51%) направительный диагноз ОКС при первичном осмотре исключен. Такое количество ошибочных заключений нельзя объяснить диагностическими трудностями, поскольку клинический осмотр, сбор анамнеза с учетом факторов риска ИБС и регистрация ЭКГ в равной мере доступны на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи, а уровень тропонина I в первые 6 часов заболевания решающего значения в диагностике не имеет.
Заключение:
Проведенное исследование показало необходимость оптимизации догоспитальной диагностики ОКС без пST.
Список литературы
1. Гланц С. «Медико-биологическая статистика», «Практика», М., 1999 г.
2. Европейское общество кардиологов(ESC). Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2012, № 2, приложение
3. ESC, Третье универсальное определение инфаркта миокарда, Российский кардиологический журнал, 2013; 2(100), приложение 1
4. Российское кардиологическое общество (РКО). Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 8 (5), приложение 1
