20 мая 2017г.
Актуальность. В настоящее время в современной медицинской литературе нет сведений по по клиническим проявлениям родовой травмы у детей и обуславливают необходимость комплексного подхода в диагностике родовой травмы.(Амиров А.Ж., Кайбасова Д.Ж., 2015 ).
Цель. Улучшение результатов лечения новорожденных с травматическими повреждениями и оценка болевого синдрома у новорожденных с травматическим статусом.
Материал и методы. В настоящем исследовании приняли участие 103 детей с родовыми травмами, находящихся на лечении в отделении хирургии новорожденных БУЗ ВО ВОДКБ №1 г Воронежа с 2012 по 2016 годы. Из них: 41 девочка и 62 мальчика. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом на заседании Этического комитета ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко Минздрава России (протокол №1 от 15 февраля 2013 г.). Структура родового травматизма представлена следующими нозологическими единицами: кефалогематомы теменных областей односторонние и двусторонние у 65% пациентов, из них кефалогематомы общим объемом 10 -20 мл. – 11 человек, объемом 21-40 мл. – 13 человек, объемом свыше 40 мл. – 25% человек; закрытые переломы плечевых костей у 12%, закрытые переломы ключиц - 18%, закрытые переломы бедренных костей - 3%.
Были выделены и изучены следующие клинические проявления родовой травмы: данные рентгенографии пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата и спондилографии; местный статус; систолическое артериальное давление (АДс), диастолическое артериальное давление (АДд), пульсовое давление (АДп), частота сердечных сокращений (ЧСС), почасовой диурез, цвет кожи, звучность и ритмичность сердечных тонов при аускультации; показатели шкалы боли новорожденных «NIPS»К[3]; общие анализы крови, мочи, кислотно-основного состояния; показатели ультразвукового скрининга внутренних органов; показатели ЭКГ.
Результаты. Анализ рентгенограмм пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата показал преимущественную локализацию перелома в диафизах длинных трубчатых и смешанных костей. В местном статусе при переломах костей доминировал симптом ограничения движений. На спондилограммах пациентов с родовой травмой 22 % пациентов из всех имели сопутствующую натальную травму шейного отдела позвоночника (дислокация CII или CIII тел позвонков). Оценка параметров центральной гемодинамики проводилась в сравнении с нормативами и показала снижение АДс у 25 %, АДд у 81%, АДп у 5% пациентов. Высокие значения АДп зарегистрированы у 45% пациентов. Тахикардия отмечалась у 19%, в 12% случаях зарегистрирована брадикардия (частота сердечных сокращений менее 115 ударов в минуту). Снижения почасового диуреза и суточного диуреза у новорожденных с травмой не отмечалось. У 37% при поступлении отмечалась бледность кожи, из них у 14 % с переломами трубчатых костей, у 15 % с переломами ключиц и у 8 % с кефалогематомами больших объемов.
Анализ результатов шкалы NIPS показал, что 12 % новорожденных с травмой испытывали боль средней интенсивности (4 -6), 8 % - сильную боль (7 - 10) и 80 % - слабую боль (0 -3). В группу, испытывающих среднюю и сильную боль, входили все пациенты с переломами трубчатых костей за счет сильной и сверхсильной ноцицептивной афферентной импульсации, характерной для данного вида переломов.
Анализ лабораторных данных у новорожденных с травмой выявил наличие распределительного лейкоцитоза в 29%; у 4% - легкая анемия (больные с большими кефалогематомами). У 7% пациентов обнаружена протеинурия, возможно связанная с травматическим повреждением мышечной ткани, так и с физиологической протеинурией периода новорожденности. Компенсированный метаболический ацидоз отмечен у 14 % детей.
По данным нейросонографии у всех пациентов отмечались признаки гипоксии, перивентрикулярного отека, в 12% случаев - внутрижелудочковые кровоизлияния. У 54% пациентов отмечались диффузные изменения почек и печени, у 5% - кровоизлияния в надпочечники по результатам ультразвукового скрининга внутренних органов.
При анализе ЭКГ нарушений водителя ритма не отмечалась. Закономерное положение ЭОС в виде отклонения ее вправо отмечено у 61,5 % пациентов, вертикальное положение - у 20,7%, резкое отклонение вправо – у 17,8% (как следствие усиленной работы сердечно-сосудистой системы в условиях травмы). У 42,2% новорожденных желудочковый комплекс QRS соответствовал нормативу (0,05 сек.), у 8 % - менее 0,05 сек., у 49,8% составлял более 0,05 сек. Интервал R-R соответствовал нормативу (0,4-0,5 сек.) [16] у 51% пациентов, менее 0,4 сек. – у половины обследованных (42%), более 0,5 сек. – у 7%. Интервал QT (электрическая систола) соответствовал нормативу (0,25-0,27 сек.) у 38% детей, менее 0,25 - у 49%, более 0,27 сек. – у 13%. Нарушение периода реполяризации миокарда выявлено у 13,4% детей. Нормальная величина систолического показателя (СП) идентифицирована у 95 % больных. Систолический показатель Фогельсона-Черногорова дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. Представляет собой процентное отношение систолы желудочков к продолжительности всего сердечного цикла и рассчитывается по формуле QT/R-R х 100 (в процентах). Наличие разницы между систолическим показателем у новорожденных с травмой и систолическим показателем у здоровых новорожденных свидетельствовало о невыгодном режиме работы сердечной мышцы в условиях травматического воздействия на организм[5].
Выводы. В ходе данного исследования проведен мониторинг клинических проявлений скелетной родовой травмы. Результаты работы доказывают необходимость комплексного обследования новорожденных с травмой и обосновывают целесообразность не только специального хирургического лечения (пункции, иммобилизация), но и являются объективными критериями назначения аналгезирующей, инфузионной терапии. Материалы исследования помогут улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи новорожденным в детских отделениях родильных домов, перинатальных центрах, неонатальных хирургических отделениях клинических больниц.
Список литературы
1. Баиров Г.А. Детская травматология. Изд. 2-е, дополненное и переработанное/ Г.А. Баиров. – Спб., 1999. – 384 с.
2.. Новорожденные: снижение смертности // Информационный бюллетень.- 2016.- №333, январь [электронный ресурс]. - Режим доступа: http://who.int/mediacentre/factsheets/fs333/ru (дата обращения 17.01.2016 г.).
3. Backus Annette L. Validation of the Neonatal Infant Pain Scale/ Backus L. Annette. - Masters Theses, 1996. - Paper 280.
4. Оценка и ведение болевого синдрома у детей: Краткий курс компьютерного обучения, включающий рекомендации ВОЗ 2012 года по обезболиванию. – М.: Р.Валент, 2014. – 88 с.
5. Лили Л.С. Патофизиология сердечно-сосудистой системы / Л.С. Лилли. – М.: «Бином. Лаборатория знаний», 2015. – 735 с.
