22 мая 2016г.
Актуальность.
Среди экстрагенитальной патологии у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест. Тиреоидный гомеостаз на протяжении всей жизни находится в прямой связи с гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой и оказывает на нее непосредственное влияние[1, 4].
Гомеостаз половых гормонов не возможен без влияния гормонов щитовидной железы, которые необходимы для нормальной секреции ФСГ и ЛГ. В то время, как основной причиной развития доброкачественных заболеваний матки является дисбаланс за счет изменения содержания гонадотропных гормонов [2, 5].
Согласно исследованиям, патология щитовидной железы у женщин с доброкачественными заболеваниями половых органов встречается значительно чаще, чем у здоровых женщин. Так у больных с миомой матки в 30%, а у больных с эндометриозом в 9,6% случаев наблюдается патология щитовидной железы. К тому же, по принципу обратной связи функциональные расстройства репродуктивной системы, в частности, дисбаланс гонадотропинов может быть фактором риска развития патологии щитовидной железы. К тому же, согласно многочисленным исследованиям, у женщин с патологией щитовидной железы отмечается тяжелое течение климактерического периода – 21,5% [3].
Несмотря на множество научных исследований до конца не изучены вопросы особенностей течения, клинических проявлений, гормонального гомеостаза половой и тиреоидной систем, а также коррекцией возникшего дисбаланса этих гормонов у женщин с доброкачественными заболеваниями гениталий на фоне патологии щитовидной железы.
Цель исследования: изучить особенности гормонального гомеостаза у женщин с доброкачественными заболеваниями гениталий на фоне патологии щитовидной железы и коррекция этих нарушений после тотальной гистеректомии.
Материалы и методы исследования: под нашим наблюдением находилось 60 женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, которые условно были разделены на две группы. I группа – 30 пациенток с миомой матки сочетающейся с патологией щитовидной железы и II группа – 30 женщин с доброкачественными заболеваниями женской половой сферы без наличия экстрагенитальной патологии. Контрольная группа - 10 женщин с овуляторным циклом.
Клинико-лабораторное обследование, включало оценку функционального состояния половой и тиреоидной системы и проводилось путем определения уровней гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ); половых гормонов (эстрадиол-Э, прогестерон-П); гормонов щитовидной железы (Т4) до и после операции, а также на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Всем женщинам проводилось УЗИ органов малого таза и щитовидной железы с включением цветного доплеровского картирования выявленных патологических образований матки и щитовидной железы.
Исследование и оценивание тиреоидной системы проводилось совместно с эндокринологом, который оценивал степень гипертрофии щитовидной железы по классификации ВОЗ от 1992г.
Оценка состояния женщины в послеоперационном периоде проводилась согласно шкале оценки климактерических расстройств.
Обработка данных проводилась с помощью компьютерной системы «Мicrosoft Excel 7.0».
Результаты исследования: Средний возраст, включенных в исследование пациенток, составил 44,7±3,6 лет.
При изучении сопутствующей экстрогенитальной патологии первое место занимала сердечно-сосудистая патология 22(74%), на втором - патология желудочно-кишечного тракта 20(67%) и мочевыделительной системы. У 14 (47%) первой и у 11(37%) второй группы, отмечалось ожирение. К тому же, при изучении генетической предрасположенности по эндокринной патологии установлено, что у женщин I группы высокая встречаемость – 73,6%(22), во II группе – 13,2% (4), тогда как в контрольной - только 10% (1).
Изучение гинекологического анамнеза, установило, что в I группе средний возраст менархе – 10,1 лет, во II группе – 12,3 лет, а контрольной группе – 12,6 лет. Кроме того, в группе, где сочетаются доброкачественные заболевания матки с патологией щитовидной железы, выявлена более высокая встречаемость нарушений менструального цикла по типу гиперменструального синдрома, вплоть до аномальных маточных кровотечений 23,7%(7). У 66,5% (20) пациенток первой группы - в анамнезе имелась гинекологическая патология, тогда как во второй группе в 63,4% (19), а в контрольной в 10% (1).
Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по уровню гормонов. Отмечалось значительное преобладание гонадотропных гормонов у женщин первой группы ФСГ (48,6 ± 2,9мМЕ / л), ЛГ (40,2 ± 1,3 мМЕ / л) по сравнению с показателями у женщин II группы – (26,5 ± 4,18) и (26,8 ± 3,5 мМЕ / л) соответственно, а также в контрольной группе – (18,3 ± 3,29) и (15,5 ± 2,6 мМЕ / л). К тому же в первой группе отмечалось значительное преобладание стероидных половых гормонов по сравнению с контрольной группой.
Всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование матки. Согласно которого, отмечается увеличение средних размеров матки относительно контрольной группы. Средний размер длинника матки 14,7±1,7 мм, ширина 110,9±1,3 мм, переднезадний размер 106±1,5 мм. В 42,9%(13) второй группы были выявлены миомы матки до 3-х см, с четкой капсулой и равномерной структурой, субсерозных миом не выявлено, тогда как в I группе встречаемость миом I типа составила всего 13,5%(4). Миомы матки 2-ого и 3-ого типа были выявлены у 70,1%(21) I группы и у 36,9%(11) II группы и представляли собой узлы округлой формы от 3-6 см. Узлы имели неоднородную структуру, обусловленную большим количеством эхоположительных и эхонегативных образований различной формы и структуры с участками кальцификатов и гиалиноза. Миомы 4-ого типа были выявлены у 33,6%(10) – I группы, у 23,7%(7) - II группы, характерной особенностью которых являлось наличие субмукозных образований. К тому же нужно отметить и то, что в 33,4%(10) случаев I группы и в 20,3%(6) - II группы размер лейоматозных узлов был больше 10 см. Данные эхографии эндометрия показали, что в 46,7%( 14) отмечалась активная гиперплазия при этом значимых отличий по группам не выявлено.
Исследование тиреоидного гомеостаза показало значительно увеличивающуюся с возрастом женщины тиреоидную активность гипофиза - в 2 раза превышая среди пациенток возрастной категории до 45 лет (5,75 ± 0,35 мМЕ / л), почти в 3 раза - среди женщин 46-58 лет (6,19 ± 0,23 мМЕ / л) и 50-55 лет (8,42 ± 0,15 мМЕ / л) по сравнению с показателями группы контроля (2,5 ± 0,14 мМЕ / л). Кроме того, на фоне повышенной тиреоидной активности гипофиза у женщин I групп наблюдалось снижение содержания гормонов щитовидной железы Т4 и Т3.
Кроме исследования функционального состояния щитовидной железы проведена ее ультразвуковая диагностика, на основании которой у 60,1% (18) женщин первой группы отмечалось диффузное поражение железы и кистозные образования небольших размеров. При доплеровском исследовании сосудов щитовидной железы было выявлено, что при диффузном ее увеличении в 73,4% (22) случаях - васкуляризация была удовлетворительной и только в 26,6% (8) отмечалось ее снижение. Кроме того, все пациентки первой группы консультированы эндокринологом и на основании данных выше указанного обследования установлено, что структура патологии щитовидной железы у женщин с ДЗМ была следующей: в 1 группе 27 (89,8%) женщин имели проявления гипотиреоза, у 3 (10,2%) отмечалось состояние гипертиреоза. У женщин II группы уровни ТТГ, Т4 и Т3 в возрастных категориях до 40 лет и 41-45 лет находились в пределах нормы и не отличались от показателей контрольной группы. Что касается женщин в возрасте свыше 45 лет, наблюдалась тенденция к повышению концентрации ТТГ, что соответствовало верхней границе нормы или незначительно ее превышала - 3,9 ± 0,26 и 3,8 ± 0,37 мМЕ / л соответственно, при этом содержание Т4 и Т3 имело тенденцию к снижению относительно показателей контрольной группы.
Всем женщинам выбран хирургический метод лечения в виде экстирпации матки с придатками.
При гистологическом исследовании удаленных миом матки в 36,6 % (22) случаях миоматозные узлы были представлены четко ограниченными мышечными клетками, между которыми располагались соединительнотканные волокна. Веретенообразное расположение гладкомышечных клеток, чередующихся со слоями соединительной ткани, отмечалось в 25,1% (15), тогда как у 38,3% (23) случаев гладкомышечные клетки были окружены большим количеством кровеносных сосудов с участками гиалиноза и кальциноза.
Течение послеоперационного периода у женщин с наличием сопутствующей эндокринной патологии - более тяжелое, в связи с развитием симптомов климактерического синдрома, в первые сутки после операции. У женщин с гипертиреозом на первый план выходили психоэмоциональные нарушения в 66,6% (2), а у женщин с гипотиреозом – основными были вегетососудистые нарушения – в 81,3% (22) случаев. У женщин второй группы данные симптомы появлялись на 3-5й день, и на первый план выходят психоэмоциональные расстройства - в 76,6% (23) случаев.
С целью устранения симптомов климактерического синдрома всем женщинам с первых суток назначалась заместительная гормональная терапия, в связи с трудностями приема препаратов реr os. Выбран трансдермальный путь введения («Эстрамон») – первый месяц с последующим переходом на «Фемостон» 1/5 в следующем месяце. В 8,3% (5) случаев женщины отказались от заместительной гормональной терапии или им не применялось данное лечение в связи с наличием противопоказаний.
Клиническая эффективность терапии оценивалась на 3-4 сутки приема препарата. Так у женщин I группы с гипотиреозом клинические симптомы сохранились в 18,2%(4), а с гипертиреозом в 50%(1), а у женщин II группы всего в 4,8%(1).
У женщин I и II групп, не получивших терапию, сохранились симптомы климактерических расстройств в 100% и 73,9%(22) случаях.
Кроме изучения клинических проявлений климактерического синдрома было уделено внимание изучению гормональных нарушений. В послеоперационном периоде у женщин получавших ЗГТ и без гормональной терапии на 3-и сутки послеоперационного периода и через 1 месяц после операции.
У женщин получавших ЗГТ показатели половых стероидных гормонов у пациенток I-ой группы были чуть ниже Э (0,09 ± 0,05 нмоль / л), П (0,76± 0,23 нмоль / л) по сравнению с показателями во второй группе - Э(0,11 ± 0,02 нмоль / л) ,П (0,84± 0,28 нмоль / л) , хотя значимой разности между ними нет. Тогда, как уровни гормонов у женщин получивших только симптоматическую терапию на 3-и сутки послеоперационного периода характеризуются повышением гонадотропинов ФСГ (69.3 ± 3,18мМЕ / л), ЛГ (71.4 ± 2,17мМЕ / л), и снижением э (0,04 ± 0,12 нмоль / л), П (0,42± 0,18 нмоль / л) по сравнению с показателями до операции.
Изучение тиреоидного статуса также указывает на эффективность использования ЗГТ в послеоперационном периоде у женщин с миомой матки сочетающейся с патологией щитовидной железы. Так у женщин с гипертиреозом уровень ТТГ был несколько выше (1,7 ± 0,24 мМЕ / л) по сравнению с таковым до операции (1,13 ± 0,11мМЕ / л), но значительно превышал показатели у женщин, не получавших ЗГТ (0,8 ± 0,14 мМЕ / л). У женщин с гипотиреозом уровень ТТГ после гистеровариоэктомии, получавших ЗГТ, был ниже (5,4 ± 0,12 мМЕ / л), чем у женщин не получавших такую терапию (9,1 ± 0,12 мМЕ / л), при этом содержание тиреоидных гормонов Т4 и Т3 значительно повышалось.
Через месяц после операции у женщин, получающих заместительную гормональную терапию отмечалась дальнейшая стабилизация общего состояния, проявляющаяся дальнейшим уменьшением клинических проявлений климактерического синдрома. Так почти в 2 раза (40,7%-11 женщин) уменьшились вегетососудистые проявления, а психоэмоциональные расстройства отмечались только у женщин с гипертиреозом – 50%(1).
Показатели половых и тиреоидных гормонов не отличались от значений, полученных на третьи сутки послеоперационного периода. У женщин, не получавших терапию половыми гормонами отмечалось нарастание клинических проявлений климактерического синдрома в 2-3 раза, а также повышение гонадотропных гормонов ФСГ (85.4 ± 2,15мМЕ / л), ЛГ (76.4 ± 1,31мМЕ / л), и снижение стероидных гормонов – Э (0,02 ± 0,08 нмоль / л), П (0,26± 0,11 нмоль / л). А также отмечалось нарастание симптомов гипотиреоза и гипертиреоза, с усугублением нарушений тиреоидного статуса.
Выводы.
1. Высокая встречаемость сочетания миомы матки с патологией щитовидной железы -13%, как показатель влияния гормонов щитовидной железы на секрецию ФСГ и ЛГ.
2. Преобладание показателей гормонального дисбаланса в 1,5 раза у женщин с патологией щитовидной железы.
3. Более раннее (на 1-е сутки) появление в послеоперационном периоде симптомов климактерического синдрома у женщин с патологией щитовидной железы, при этом у 100% случаях этот синдром имел тяжелое течение.
4. Назначение заместительной гормональной терапии с 1-х суток послеоперационного периода препятствует развитию климактерического синдрома у женщин обеих групп, а также препятствует прогрессированию нарушений функции щитовидной железы, тем самым подтверждая наличие взаимосвязи между репродуктивной и тиреоидной системами.
Список литературы
1. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве: Руководство для врачей. / И.А. Гилязутдинов, З.Ш. Гилязутдинова, И.М. Боголюбова и др. — М.: МЕДпресс-информ, 2006 — 416 с.
2. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая ендокринология. — М.: МЕДпресс- информ, 2004. — 528 с.
3. Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов / Руднев С.В., Волобуев А.И., Адамян Л.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2.— С. 41—43.
4. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. Рук-во. Москва. 2015 год
5. Дедов И.И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Национальное руководство, Москва. 2014 год
