04 февраля 2016г.
В последние годы все большее внимание привлекает проблема неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП). В большинстве случаев для НЖБП характерно длительное бессимптомное течение, в силу чего диагноз устанавливается при обследовании, назначенном по поводу других заболеваний[2,4,6]. Подозрение на наличие НАЖБП возникает при жалобах больного на периодический дискомфорт в правом подреберье, без четкой связи с приемом пищи, слабость, утомляемость [9], а также после проведения ультразвукового исследования (УЗИ) печени или биохимического анализа крови. При неалкогольном стеатогепатите, по сравнению с жировым гепатозом, может наблюдаться более выраженная астения, сочетающаяся со снижением толерантности к внешним гепатотоксичным агентам: фоновой медикаментозной терапии, употреблению алкоголя [6].
При физикальном обследовании наблюдается увеличение печени разной степени. Размеры печени и ее плотность позволяют оценить степень стеатоза и характер прогрессирования заболевания. На стадии НАСГ размеры селезенки в большинстве случаев не изменены [2, 7]. При выявлении жирового гепатоза, лабораторные показатели, как правило, находятся в пределах референтных значений. В то время, как при неалкогольном стеатогепатите у 90% больных отмечается повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), которое, как правило, не превышает 4-5 норм, а индекс АСТ/АЛТ – не более 1 [7]. Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП), обычно не более чем 2 нормы; гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия; гипергликемия (нарушенная толерантность к глюкозе или СД типа 2) [8, 10, 11]. У пациентов с неалкогольной жировой печени и печеночной недостаточностью отмечается уменьшение протромбинового времени, гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина, тромбоцитопения [6].
В последнее время с развитием лабораторных методов исследования появился целый комплекс расчетных тестов для определения степени гистологической активности при наиболее распространенных формах патологии печени. В частности, наибольшее распространение получил тест ФиброМакс (FibroMax). Для получения результата независимо проверяют каждый параметр с использованием математических формул [7, 13]. По отдельности, каждый из этих параметров является индикатором состояния печени. Также при расчетах учитываются рост и пол пациента, возраст и масса тела. Диагностические тесты позволяют получить точную количественную и качественную оценку фиброза, стеатоза и некровоспалительных изменений в печени на всех стадиях независимо от локализации.
Современные визуализирующие методики, включающие ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнито-резонансную томографию, дают возможность выявить стеатоз (если вовлечено более 1/3 объема печени), но не позволяют надежно диагностировать неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) или фиброз печени. Показано, что ультрасонография может подтверждать диагноз НЖБП с чувствительностью 83% и специфичностью 100% [22]. УЗИ исследование печени позволяет осуществлять динамический контроль за темпами развития жировой дегенерации печени. Существуют исследования демонстрирующие, что УЗИ печени позволяет еще на доклинической стадии обнаружить жировую болезнь печени, вовремя проводить необходимое лечение, своевременную профилактику фиброза и цирроза печени [1]. Выделяют четыре основных ультразвуковых признака стеатоза печени: дистальное затухание эхосигнала; диффузная гиперэхогенность паренхимы печени («яркая печень»); увеличение эхогенности печени по сравнению с почками; нечеткость сосудистого рисунка [7].
Компьютерная томография имагнитно-резонансная томография также могут использоваться для диагностики жировой дистрофии печени, верификации гепатомегалии и оценки признаков формирования портальной гипертензии [3, 4]. Группой ученых во главе с PermuttZ. изучалась связь МРТ и биопсии печени у пациентов с НАЖБП[20]. Отмечена прямая корреляция степени выраженности фиброза печени по данным гистологии и оценки плотности ткани печени методом МРТ, но в тоже время, отсутствие существенных изменений плотности ткани печени не свидетельствует в пользу легкого течения НАЖБП.
О целесообразности проведения биопсии печени с целью верификации диагноза НЖБП в клинической практике однозначного мнения нет. Аргументами против биопсии являются в большинстве случаев благоприятный прогноз заболевания у большинства пациентов с НЖБП, отсутствие методов эффективного лечения, риск и стоимость биопсии.
Для установления диагноза в типичных случаях (изменение печеночных проб, наличие факторов риска НЖБП – ожирения, СД 2 типа, дислипидемии, ультразвуковое выявление стеатоза) проведения биопсии не требуется. Однако ее проведение может быть необходимым для дифференциального диагноз между стеатозом и стеатогепатитом, оценки стадии фиброза и, на основании гистологических данных, прогнозирование дальнейшего течения заболевания, исключая другие причины поражения печени [17]. В настоящее время биопсия печени должна быть рекомендована пациентам в возрасте старше 45 лет с хроническим синдромом цитолиза неустановленной этиологии; пациентам с хроническим синдромом цитолиза неустановленной этиологии и, по крайней мере, с двумя проявлениями метаболического синдрома, независимо от возраста. Поскольку прогноз и ведение больных на разных стадиях отличаются, а современные визуализирующие методы, проводимые с этой целью неинформативны [15].
Продолжается обсуждение морфологических критериев НАЖБП. В клинической практике широко используется классификация, предложенная Brunt Е. (1999, 2001), которая подразделяет НАЖБП в зависимости от степени выраженности стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени. На основе существующей классификации по Brunt была разработана и предложена Шкала активности неалкогольной жировой болезни печени (NAFLD activityscore — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, как стеатоз, лобулярное воспаление и баллонную дистрофию гепатоцитов [26].
Многообещающими в плане выявления различных стадий НЖБП являются новые визуализирующие методики, такие как транзиторная эластография, однако для их внедрения в клиническую практику необходимы дополнительные исследования [14, 25].В основе метода лежит использование корреляции механических свойств ткани печени, в частности, ее эластичности, со степенью выраженности фиброза печени [23, 24]. В 2008г. группой ученых на базе Центрального Научно-Исследовательского Института гастроэнтерологии было проведено исследование, целью которого явилась оценка места ультразвуковой эластометрии в диагностике фиброза печени при хронических диффузных заболеваниях печени, в том числе при НЖБП. Корреляционный анализ показателей стадии фиброза по данным морфологического исследования и непрямой эластометрии выявил достоверную сильную взаимосвязь (r =0.9, p<0.005). Анализ полученных данных показал значительную диагностическую значимость непрямой ультразвуковой эластометрии в диагностике фиброза печени [5].
В мультицентровом канадском исследовании, определяли возможность проведения и эффективность ТЭ у пациентов северной Америки с хроническими заболеваниями печени. Результаты показали значимую роль ТЭ для исключения фиброза и цирроза печени. Тем не менее, ТЭ не может заменить биопсию печени для диагностики выраженного фиброза. Так как жесткость печени может значительно влиять на повышение АЛТ, ИМТ и/или стеатоз, индекс жесткости печени может быть необходим для подсчета этих факторов [21]. Транзиторная эластография имеет диагностическую значимость для раннего выявления неалкогольного стеатогепатита, что было доказано группой ученых во главе с JunChen [16].Позднее эффективность и необходимость проведения ТЭ была доказана в популяции пациентов с метаболическим синдромом с целью ранней диагностики НЖБП и повреждения сосудов [12].
Несмотря на то, что в настоящее время существует комплекс неинвазивных лабораторных тестов, которые могут помочь в диагностике НЖБП, в то же время только биопсия печени является единственным достоверным методом точной диагностики неалкогольного стеатогепатита и общепризнана для определения жесткости печени и наличия фиброза.
В 2011г. было проведено исследование, целью которого было выявление распространенности факторов риска и причин разночтения при оценке фиброза, определяемого на аппарате «ФиброСкан» и посредством биопсии печени. Полученные результаты выявили корреляцию между индексом массы тела и частотой встречаемости несовпадений между ТЭ и биопсией печени [18].Проведены исследования, в которых определялся уровень жесткости печени в трех различных измерениях и сравнивался с гистологическими показателями при НЖБП соотношением АСТ/АЛТ. Согласно полученным результатам, акустические радиационные импульсы могут использоваться для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с НЖБП даже с индексом массы тела >40 кг/м2, незначительная корреляция была отмечена с АСТ-индексом (r 0.22, p<0.005) [19].Тем не менее, транзиторная эластография является важным методом диагностики НЖБП. В большинстве случаев разночтения между ТЭ и биопсией печени были связаны с неудовлетворительно взятыми образцами при биопсии печени.
Биопсия печени может быть информативна у пациентов с НЖБП при уровне жесткости печени, начиная с 7.9 kPa [28].
НЖБП – одна из основных причин заболеваний печени в развитых странах мира и эта распространенность продолжает нарастать, достигнув к настоящему времени 20-30% взрослого населения. Тем не менее, биопсия печени– инвазивная и дорогостоящая процедура, которая не подходит для диагностического скрининга пациентов с НЖБП. В то же время, эластография позволяет существенно увеличить процент выявленных случаев неалкогольного стеатогепатита и улучшить прогноз ведения этих пациентов [27].
Все вышесказанное свидетельствует о том, что ультразвуковая эластометрия печени является новым безопасным неинвазивным методом, позволяющим определить степень выраженности фиброза. Метод высокочувствителен и специфичен, имеет особенно высокую диагностическую значимость в выявлении хронических болезней печени, протекающих с отсутствием клинических проявлений, изменений лабораторных показателей и позволяет избежать проведения пункционной биопсии печени при наличии клинических противопоказаний к ее проведению. Тем не менее транзиторная эластография требует проведения дополнительных исследований с целью подтверждения диагностической точности метода для ранней постановки диагноза НАСГ.
Список литература
1. Аль Нахари М.А.А.М. Клинико-морфологическая характеристика жировой болезни печени невирусной этиологии: Автореф. дис… канд. мед.– СПб., - 2007. – 17 с.
2. Драпкина О.М., Смирин В.И., Ивашкин В.Т. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП – что нового? Эпидемиология НАЖБП в России. // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2011 -№19 – С.28
3. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л.. Гастроэнтерология: национальное руководство. // М.:ГЭОТАР-Медиа -2008. – 704с.
4. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.Руководство по гастроэнтерологии. // М.: Медицинское информационное агентство - 2010.–880с.
5. Лазебник Л.Б., Винницкая Е.В., Дроздов В.Н., Хомерики С.Г. Исследование возможностей непрямой ультразвуковой эластометрии с помощью аппарата "Фиброскан" для уточнения степени фиброза печени.// Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва – 2008 –С.1–4.
6. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Бращенкова А.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач.– 2008. – №2. – С.29-37.
7. Полунина Т.Е., Маев И.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение // Consiliummedicum. Гастроэнтерология. – 2012. - №1. - С. 35–40
8. Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача. М.: Авторская академия. – 2009. – 340с.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое рук. Перевод с англ. под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. // М.: Гэотар- Мед - 2002. - 859 с.
10. Adams L.A., Lindor K.D. Nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Epidemiol. – 2007. – Vol.17. – P. 863–869
11. Angulo P. GI Epidemiology: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. – 2007
- Vol.25, №8 – P.9–883
12. Arienty V, Aluigi L, Pretolani S, et al. Ultrasonography (US) and non-invasive diagnostic methods for non- alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and early vascular damage. Possible application in a population study on the metabolic syndrome (MS) // Intern Emerg Med. –2012. –Vol.74, №7. –Р.90–283
13. Bugianesi E, Vanni E, Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. // CurrDiab Rep –2007 – Vol.7 – P. 80–175
14. Cox I., Sharif A., Cobbold J., Thomas H., Taylor-Robinson S. Current and Future applications of in vitro magnetic resonance spectroscopy in hepatobiliary disease // World J Gastroenterol. – 2006. –Vol.12. – P.4773–4783
15. Guha I.N., Parkes J., Roderick P.R. et al. Noninvasive markers associated with liver fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease // Gut. – 2006. –Vol.55. –P.1650–1660
16. Jun Chen, Jayant A. Talwalkar, Meng Yin, et al. Early Detection of Nonalcoholic Steatohepatitis in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease by Using MR Elastography // Radiology. – 2011.– Vol. 259, №3. – P.749–75
17. Milić S, Stimac D. Nonalcoholic fatty liver disease/steatohepatitis: epidemiology, pathogenesis, clinical presentation and treatment // Dig Dis – 2012 – Vol.30, №2 – P. 62–158
18. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, et al.Discordance in fibrosis staging between liver biopsy and transient elastography using the FibroScan XL probe // J Hepatol. – 2012. – Vol.56, №3. – P.70–564.
19. Palmeri ML, Wang MH, Rouze NC, et al. Noninvasive evaluation of hepatic fibrosis using acoustic radiation force-based shear stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease // J Hepatol. – 2011. – Vol.55, №3. – P.72–666
20. Permutt Z., Le T.-A., Peterson M.R., Seki E. et al. Correlation between liver histology and novel magnetic resonance imaging in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease – MRI accurately quantifies hepatic steatosis in NAFLD // Aliment PharmacolTher. – 2012 – Vol.36 – №1 – P.22–29
21. Robert P Myers, MagdyElkashab, Mang Ma, et al. Transient elastography for the noninvasive assessment of liver fibrosis: A multicentre Canadian study // Can J Gastroenterol. – 2010. – Vol.24, №11. – P.661–670
22. Saadeh S., Younossi Z.M., Remer E.M., et al. The utility of radiological imaging in non-alcoholic fatty liver disease //Gastroenterology. – 2002. – Vol.123. – P.745–750
23. Sandrin L., Fourquet B, Hasquenoph J.M. et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis //Ultrasound Med Biol. –2003. – Vol.29. – Р.1705–1713.
24. Yoneda M., Fujita K., Inamori M., Nakajima A. Transient elastography in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) //Gut. – 2007. – Vol.56. – P.1330–1331
25. Yoneda M, Mawatari H, Fujita K, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) //Dig Liver Dis. – 2008. – Vol.40, №5. – Р.8–371.
26. Yoshihisa Takahashi, Toshio Fukusato. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/ nonalcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. – 2014 – Vol.20. – №42 – P.15539-15548
27. Wieckowska A, Feldstein AE. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease: invasive versus noninvasive //Semin Liver Dis. – 2008. – Vol.28, №4. – Р. 95–386
28. Wong VW, Vergniol J, Wong GL, et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease //Hepatology. – 2010. – Vol.51, №2. – Р.62–454
