ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА: ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и лекарственные средства (ЛС) во всем мире создалась ситуация, когда, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране не достаточных средств на здравоохранение». Как показывает международный опыт, наиболее эффективным способом оптимизации использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и применение ЛС [13]. Одним из подходов к решению этой задачи является создание ограничительных списков медицинских услуг, лекарственных препаратов и медицинских изделий, стоимость которых возмещается из бюджетов системы здравоохранения разных уровней [4,9]. Включение или исключение из таких списков осуществляется на основе оценки медицинских технологий (ОМТ), ключевым элементом которой является клинико-экономический анализ. Он включает в себя проведение сравнения клинической эффективности и безопасности новых лекарств или медицинских изделий и уже включенных в списки аналогов, а также оценку возможности использования новой технологии в условиях реальной практики и существующего финансирования [14].

Создание Формулярной системы является закономерным итогом в решение проблем в сфере обращения ЛС, среди которых можно выделить следующие:

·       недостаточный бюджет здравоохранения;

·       закупка малоэффективных и устаревших ЛС;

·       необоснованное назначение ЛС;

·       использование врачами неточной и устаревшей информации.

Внедрение концепции доказательной медицины ознаменовало появление качественно нового подхода к поиску, оценке и использованию медицинской информации. В этой связи основными инструментами, с помощью которых стала возможной реализация названной концепции, наравне с рандомизированными клиническими исследованиями, оказались фармакоэпидемиология и фармакоэкономика [6,7]. Несмотря на схожие задачи, основная из которых - обеспечение рационального использования лекарственных средств, в каждом из этих направлений имеются свои особенности.

По данным ВОЗ, большая часть лекарственных средств, обращающихся на фармацевтическом рынке, не являются жизненно необходимыми, а эффективность действия многих из них не имеет убедительных доказательств. Потому вполне закономерна рекомендация ВОЗ национальным службам здравоохранения разработать и внедрить перечни основных лекарственных средств. В Российской Федерации концепция основных лекарственных средств была реализована в форме принятия Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее – Перечень ЖНВЛП), ежегодно утверждаемого Правительством РФ. Логическим развитием концепции основных лекарственных средств стало внедрение формулярной системы, которая базируется на использовании затратно-эффективного метода отбора лекарственных средств [13].

Формулярная система — это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов неким перечнем ЛС (называемым формулярным перечнем или списком), что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы  ЛПУ  и  оптимизирует  лекарственную  терапию.  По  определению  ВОЗ,  формулярная  система представляет собой комплекс структур и управленческих мероприятий в здравоохранении, обеспечивающих применение рациональных, т. е. организационно и экономически эффективных, методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого с учетом конкретных условий качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов [13].

Формулярная система имеет три уровня:

• федеральный уровень (Перечень ЖНВЛП на 2015 г.4);

•     региональный уровень (например, Перечень лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи населению Республики Карелия);

• уровень медицинской организации (формулярный перечень медицинской организации).

В настоящее время создание формуляра медицинской организации осуществляется на основании Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, включенных в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В формуляр могут также входить лекарственные препараты, не включенные в Перечень ЖНВЛП, но применение, которых на практике влияет на течение и исход заболевания (лекарственные препараты, представленные в российских и зарубежных клинических рекомендациях, эффективные с позиций доказательной медицины).

Разработка формуляра включает сбор и анализ сведений: о проблемах пациента или популяции;

o клинических особенностях заболевания (клиническая эпидемиология);

об эффективности используемых ЛС и фармакотерапевтических схем (фармакоэпидемиология); об экономических характеристиках фармакотерапевтического процесса (фармакоэкономика);

o результатах терапевтических подходов (исследование исходов) [9].

Формулярный список ЛС, составленный в соответствии с принятыми правилами, утверждается руководством ЛПУ и распространяется среди медицинского персонала. Главный врач издает приказ о применении и закупке ЛС в строгом соответствии с формулярным списком. С этого момента ЛПУ закупает только внесенные в формуляр ЛС [9].

Фармакоэпидемиология - это наука, изучающая с помощью эпидемиологических методов эффективность, безопасность и особенности использования лекарственных средств в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей, способствуя при этом рациональному и экономически приемлемому применению наиболее эффективных и безопасных ЛС [17].

Главные задачи фармакоэпидемиологических исследований:

• выявление новых, ранее неизвестных эффектов ЛС (как благоприятных, так и нежелательных);

• определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС;

• оценка риска (частоты развития) выявленных эффектов в популяции [9].

Одним из наиболее актуальных среди разделов фармакоэпидемиологии в настоящее время является так называемый «фармаконадзор» (pharmacovigilance), контроль безопасности лекарств.

Фармаконадзор - деятельность, направленная на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с использованием средств [18].

Классическими примерами несовершенной системы контроля использования лекарственных средств могут послужить ситуации с возникновением врожденных уродств, связанными с приемом талидомида. Именно фармакоэпидемиологические исследования позволили выявить связь между использованием указанных препаратов и развитием этих чудовищных побочных эффектов (хотя и с большим опозданием, поскольку пострадало множество пациентов). Сегодня, в условиях активного выведения на рынок новых лекарственных средств (ЛС) с высокой фармакологической активностью, появления большого количества дженериков и одновременного увеличения числа нежелательных явлений при нерациональных комбинациях ЛС, отмечается постоянный рост стоимости фармакотерапии [16]. Это приводит к серьезному удорожанию систем здравоохранения, которые становятся непомерной нагрузкой на бюджеты даже самых богатых стран.

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача. В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP) [4].

Рекомендации из исследований различного уровня принято обозначать латинскими буквами A, B, C, D. Уровень                     I      (А)       -      хорошо       разработанные,        крупные,        рандомизированные,          двойные        слепые,

плацебоконтролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в результате метаанализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Уровень II (В) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (если статистически корректные результаты не получены из-за малого количества больных, включённых в исследование).

Уровень III (С) - исследования «случай-контроль», или когортные исследования (иногда их относят к уровню II).

Уровень IV (D) - сведения, содержащиеся в отчётах экспертных групп или консенсусах специалистов (иногда их относят к уровню III) [18].

Тем не менее, РКИ присущи определенные недостатки: далекий от реального «идеальный» контингент пациентов, ограничения по количеству участвующих пациентов, а также ограниченный период наблюдения. Именно поэтому другие типы фармакоэпидемиологических исследований дополняют результаты РКИ за счет учета факторов реальной клинической практики (оценка влияния сопутствующего лечения и сопутствующих заболеваний, данные о лечении пожилых пациентов, детей и беременных), оценки отдаленной клинической перспективы и учета редких осложнений [8,10,15,19].

Решение этих проблем находится в сфере клинико-экономического анализа. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 163 от 27.08.02, определяет понятие клинико-экономического анализа следующим образом: Клинико-экономический анализ — методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение для определения экономической целесообразности их использования [3,12].

Широкое внедрение фармакоэкономических исследований в практику в европейских странах и США позволило выявить причины нерационального использования целого ряда ЛС и разработать мероприятия по улучшению ситуации в этой области [2,21]. Объектом изучения фармакоэкономики является эффективность фармакотерапии, выраженная в биологических параметрах здоровья человека, например: изменение уровня гликемии у больных диабетом, уровня липидемии, продление жизни. Кроме того, определяются наиболее эффективные схемы лечения, но, главное, определяются затраты (в стоимостных показателях) [1,11].

Критериями оценки проводимого лечения являются эффективность, безопасность, стоимость (затраты). В общемировой практике на сегодняшний день наиболее широко  используются следующие основные методы фармакоэкономического анализа:

1.      Анализ стоимости болезни (cost of illness).

2.      Анализ «минимизации затрат» (cost — minimization analysis).

3.      Анализ «затраты— эффективность» (cost — effectiveness analysis).

4.      Анализ «затраты — полезность» (cost — utility analysis).

5.      Анализ «затраты — выгода» (cost — benefit analysis). Дополнительные:

• ABC/VEN_анализ

• Анализ «затраты_последствия» (cost_- consequences analysis)

• Методы фармаэкономического моделирования:

– Модель «дерево решений»

– Модель Маркова [2,5].

Определяя метод фармакоэкономической оценки, необходимо установить, на кого он рассчитан, в чьих интересах проведен (пациента или финансирующей организации), какие цели преследует. Следует более четко определить и унифицировать выбор базисной цены на лекарственные средства, что позволит избежать включения в фармакоэкономическое исследование фальсифицированных лекарств, имеющих более низкие цены.

Каждый из методов экономического анализа в обязательном порядке включает несколько основных этапов:

1.     формулировка исследуемой проблемы, определение «точки зрения» исследователя (чьи интересы будут приниматься во внимание);

2.     выбор альтернативной технологии для сравнения;

3.     анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств; выбор критерия (параметра) оценки эффективности;

4.     расчёт затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств;

5.     расчёт и анализ собственно фармакоэкономических показателей.

Выбор метода фармакоэкономического анализа находится в зависимости от результатов полученных в ходе клинических исследований. Каждый раз при проведении фармакоэкономического анализа выбор метода определяется исследователями [4].

Современной тенденцией российского здравоохранения является усиление механизмов государственного регулирования, направленного в основном на более рациональное использование ограниченных ресурсов и сдерживание затрат. Фундаментом этой стратегии может стать формулярная система, основанная на принципах доказательной медицины и обеспеченная результатами фармакоэкономических исследований [6,12,20].

В условиях резко ограниченных бюджетных средств и роста затрат на здравоохранение в целом и на лекарства в частности фармакоэкономика дает возможность научного обоснования выбора тех или иных методов лечения, составления формуляров, списков лекарственных средств бесплатного и льготного отпуска. Другими словами,  фармакоэкономика  предоставляет  государству  и  практическому  здравоохранению  механизмы эффективного использования бюджетных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение.

Фармакоэкономический анализ должен стать неотъемлемой частью принятия решения о необходимости включения любого лекарственного средства в «ограничительные списки» и стандарты лечения. Концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Подобный подход позволяет уменьшить количество врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практических врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также снизить расходы на здравоохранение.

Список литературы

1.     Баво М., Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г. Клинико-экономический анализ ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких. Фарматека. 2009. № 19. С. 64-68.

2.     Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю., Комарова В. П. Основы фармакоэкономических исследований // М.: ООО «Издательство ОКИ», июнь, 2000. — 87 стр.

3.     Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и др. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.

4.     Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешптельств. Экономика здравоохранения, N9, 2001.

5.     Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. ABC/VEN – анализ. Учебно-методическое пособие. Москва, 2004.

6.     Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев, М.В. Сура.- М.: Издательство

«Ньюдиамед», 2004 г.: 404 с.

7.     Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с.

8.     Курочкина О.Н., Хохлов А.Л., Копылова Д.А., Богомолов А.Н. Медикаментозная терапия больных, перенесших инфаркт миокарда: врачебные назначения и приверженность пациентов. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2012. № 4 (44). С. 90-93.

9.     Лисенкова Л.А., Хохлов А.Л. Опыт  работы клинического фармаколога в Ярославле. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 11. С. 18.

10. Лисенкова Л.А., Хохлов А.Л. Клинико-экономическое обоснование применения кордарона. Клиническая фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 4. С. 48-51.

11. Митина Л.В., Хохлов А.Л. Оценка эффективности карбамазепина и вальпроевой кислоты при алкогольном постинтоксикационном синдроме по кинетики этанола и ацетальдегида и содержанию биогенных моноаминов. Экспериментальная и клиническая фармакология. 1991. № 5. С. 60.

12. Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 336 с.

13. Стародубов В.И. Совершенствование лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений / В. И. Стародубов, В. Л. Гончаренко, Д. Р. Шиляев // Новая аптека. - 2000. - №1. - С. 7-10.

14. Стародубов В.И., Каграманян И.Н., Хохлов А.Л., Лошаков Л.А., Борисенко О.В., Коробов Н.В., Яворский А.Н. Оценка медицинских технологий. Международный опыт. Под редакцией академика РАМН В.И. Стародубова и кандидата экономических наук И.Н. Каграманяна. Москва, 2012.

15. Хохлов А.Л., Лейнова Е.В. Изменения сердечно – сосудистых осложнений при тиреотоксикозе у пожилых пациентов на фоне медикаментозной терапии. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 1. С. 169.

16. Хохлов А.Л., Лисенкова Л.А. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивной терапии в пожилом возрасте. Клиническая геронтология. 2003. № 7. С. 31.

17. Хохлов А.Л., Лилеева Е.Г. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Качественная клиническая практика. 2006. № 1. С. 46.

18. Хохлов А.Л., Яворский А.Н., Игнатьев В.С., Синицина О.А., Степанов И.О., Воронина Е.А., Мельникова Ю.Е. Культура безопасной лекарственной терапии. Ярославль, 2011.

19. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А. Взаимосвязь показателей качества жизни и особенностей психологического статуса с клиническими проявлениями метаболического синдрома. Качественная клиническая практика. 2006. № 2. С. 19-23.

20. Шуникова М.И., Хохлов А.Л., Соснин А.Ю. Сравнительная оценка органопротективных свойств фозиноприла, амлодипина и метопролола у больных артериальной гипертонией.. Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 11. С. 30-35.

21. Levy R., Pillai L., Burnett B., Khokhlov A., Kopenkin S., Bart B., Ermolova T., Mazurov V., Kantemirova R., Bell M., Caldron P. EFFICACY AND SAFETY OF FLAVOCOXID COMPARED WITH NAPROXEN IN SUBJECTS WITH OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE - A SUBSET ANALYSIS. Advances in Therapy. 2010. Т. 27. № 12. С. 953