12 февраля 2016г.
Под эпилептическим статусом (ЭС) понимают серию эпилептических приступов без восстановления сознания в промежутках между ними.
Распространенность эпилептического статуса в педиатрической популяции составляет 0,41 на 1000 детского населения. Максимальная частота ЭС отмечается в младенческой популяции - до 1,6 случаев на 1000 младенцев. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имеют в анамнезе ЭС. При этом в 43% случаев эпилептический статус возникает у детей в первые 2 года жизни [1,5].
Длительные и серийные эпилептические приступы и эпилептиформная активность в младенческом и раннем детском возрасте оказывают губительное воздействие на развивающийся мозг ребенка, вызывая развитие ранних эпилептических энцефалопатий. Эпилепсия, осложненная ЭС, протекает в более тяжелой форме, часто приводит к грубой задержке психомоторного развития детей, обусловливает высокий процент фармакорезистентных форм и инвалидизацию пациентов [2,6,9].
Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50%, при адекватном лечении – 5-12%, в зависимости от этиологии [4,7].
Различают истинный и симптоматический эпилептический статус. Истинный эпилептический статус возникает у пациентов с эпилепсией и чаще связан с особенностями течения заболевания или дефектом приема антиэпилептических препаратов. Симптоматический ЭС может возникать при тяжелой черепно-мозговой травме, объемном образовании головного мозга, нейроинфекции, остром нарушении мозгового кровообращения, при дисметаболических состояниях, общих инфекциях с тяжелой интоксикацией и гипертермией [3,8].
В зависимости от продолжительности принято выделять стадии эпилептического статуса: 1 стадия - ранний - 5-10 минут,
2 стадия - установившийся (развернутый) -10-30 минут, 3 стадия - рефрактерный - 30 -60 минут
4 стадия - суперрефрактерный - свыше 60 минут
Последовательность лечебных мероприятий стандартизирована и зависит от стадии эпилептического статуса.
Лечение эпилептического статуса должно начинаться уже при 1 стадии (на догоспитальном этапе). Основные мероприятия по купированию и методы лечения эпилептического статуса включают:
• Обеспечение проходимости дыхательных путей и предупреждение возможных обструктивных нарушений дыхания. Для этого необходимо уложить больного на бок, подложив под голову невысокий валик из нетвердого материала. Следует при необходимости удалить инородные предметы и слизь, освободив с помощью салфетки (платка) полость рта. Убедиться, что дыхание стало свободным.
NB! Ни в коем случае не пытаться разжимать рот больному, тем более с использованием посторонних предметов. Нельзя предпринимать усилий по насильственной иммобилизации пациента. По возможности следует удалить предметы от больного, которые могут причинить ему вред в связи с его движениями во время судорожного припадка.
• Оксигенотерапия. При наличии условий, следует обеспечить мониторинг сатурации и дать ребенку дополнительный кислород через маску или носовые канюли, если насыщение крови кислородом по данным мониторинга SpO2 снижается менее 95% и/или при появлении симптомов дыхательной недостаточности II – III степени.
• Обеспечение периферического венозного доступа (при нестабильной гемодинамике – в две вены).
• Медикаментозное лечение:
1 стадия: Диазепам 0,5% раствор внутривенно медленно (у детей 3 лет и старше - 0,3 мг/кг, у детей младше 3 лет дозировка может быть увеличена до 0,5 мг/кг) или Мидазолам 0,2 мг/кг. При применении бензодиазепинов не рекомендуется превышать суммарную дозу в 10 мг. При отсутствии бензодиазепинов допускается начинать стартовую терапию с препаратов вальпроевой кислоты, вводимых внутривенно в нагрузочной дозировке 15 – 30 мг/кг, далее в поддерживающей дозировке 2,5 – 5 мг/кг/час. После купирования статуса возможно снижение дозы вальпроатов до 1 мг/кг каждые 2 часа.
2 стадия: Вальпроевая кислота внутривенно болюсно 15 – 30 мг/кг, далее в поддерживающей дозировке 2,5
– 5 мг/кг/час. Леветирацетам внутривенная форма вводится детям в нагрузочной дозировке от 10 до 30-40 мг/кг, если эффект получен, то длительность его действия составляет от 12 до 24 часов, далее поддерживать суточную дозу 30 - 40 мг/кг/сутки.
3 стадия: Пропофол в начальной дозировке 2 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 5 – 10 мг/кг/час. Тиопентал натрия нагрузочную (5-7 мг/кг) дозу в течение 10 минут под строгим контролем АД (избегая его снижения более чем на 10 мм рт. ст.). Возможно дополнительно вводить «болюсом» за 5 минут 1 – 5 мг/кг (развивающаяся депрессия дыхания может потребовать интубации ребенка с переводом на управляемую ИВЛ). Поддерживающая доза тиопентала натрия составляет от 0,5 до 3 мг/кг/час, терапию продолжают не менее 48 часов после купирования ЭС, но, желательно, не более 72 часов после начала его введения. При неустойчивой системной гемодинамике в условиях вазопрессорной поддержки следует приостановить введение тиопентала натрия и перейти к альтернативному пути купирования судорог. Мидазолам 100 – 200 мкг/кг в виде нагрузочной дозы болюсно, а затем в дозе 1 – 2 мкг/кг/минуту, с увеличением на 1 – 2 мкг/кг/мин каждые 15 минут при некупировании судорог. Возможный терапевтический интервал для мидозалама составляет от 1 до 24 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС.
4 стадия: суперрефрактерный ЭС, продолжающийся более 24 часов – продолжается терапия 3 стадии, дообследование для установления возможных причин резистентности к лечению и их устранение. Пиридоксин в/в в дозе 30 мг/кг. Стероиды как компонент противоотечной и неспецефической десенсибилизирующей терапии в виде пульс-терапии (в дозе 1 – 10 мг/кг в пересчете на дексаметазон) не более 2 дней. Гипотермия – умеренная, со снижением температуры тела до 34º С при комбинации физических и медикаментозных средств воздействия
• После ликвидации эпилептического статуса и при восстановлении сознания переход на оральный прием антиконвульсантов.
Соблюдение отработанных и проверенных принципов терапии позволит значительно оптимизировать и повысить эффективность неотложной помощи при эпилептическом статусе.
Список литературы
1. Батышева Т.Т., Амчеславская Е.В., Амчеславский В.Г., Балканская Е.В. и др., Эпилептический статус и детей.- Методические рекомендации. Москва, 2013.- 45 С.
2. Воронкова К.В., Холин А.А., Осипова О.В. Эффективность и переносимость депакина хроно (вальпроат натрия, вальпроевая кислота) у больных эпилепсией разного возраста // Клиническая эпилептология. - № 1.
- 2009. - С. 35-44.
3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: Руководство для врачей / В.А. Карлов.–М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010.–720 С..
4. Мухин К.Ю. Эпилептический статус / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин// Эпилептические синдромы: справочное руководство / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин .-Москва, 2005.-С. 110-115.
5. Петрухин А.С. Эпилептический статус / А.С. Петрухин //Детская неврология / А.С. Петрухин.-Москва, 2009. –С. 463-470.
6. Холин A.A., Ильина Е.С., Воронкова К.В., Петрухин A.C. Младенческие эпилептические энцефалопатии // Эпилептология в медицине XXI века. Сборник научных статей. Под редакцией Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - Москва-Казань. - 06-10 апреля 2009 г. - С. 233-238.
7. Холин A.A., Петрухин A.C. Эпилептический статус у младенцев и детей раннего возраста: классификация, диагностика, лечение и прогноз. // Оригинальные статьи докладов Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». — Москва.—02-03.12.2009.-С.249-256.
8. Ohtsuka Y., Yoshinaga H., Kobayashi K., Ogino T., Oka M., Ito M. Diagnostic issues and treatment of cryptogenic or symptomatic generalized epilepsies // Epilepsy Res. -2006.-V.70.-Suppl1.P.132-140.
9. Sheppard E., Lippé S. Cognitive outcome of status epilepticus in children. EpilepsyResTreat. 2012; 2012:984124. Epub 2012, Aug 13
