Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ЛЕЧЕНИЯ

Авторы:
Город:
Симферополь
ВУЗ:
Дата:
13 апреля 2016г.

Ревматоидный артрит  (РА) является аутоиммунным заболеванием неизвестной  этиологии. Распространенность среди взрослого населения составляет 0,5–2%. Наряду с прогрессирующим поражением суставов, потерей подвижности, утомляемостью, внесуставными проявлениями, снижением качества жизни, наиболее характерным проявлением заболевания является хронический болевой синдром [1]. Боль в суставах при РА является одним из ведущих симптомов и обусловлена главным образом наличием воспалительного процесса и раздражением нервных окончаний суставной капсулы, крайне чувствительной к растяжению и сдавлению.

В повседневной практике врача-терапевта распознавание воспалительного компонента болевого синдрома (БС), основанное на сборе жалоб пациента, оценке визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), объективном обследовании (пальпации болезненных суставов, вычислении активности заболевания по индексу DAS28), не вызывает трудностей. Имеются основания полагать, что при хроническом течении заболевания нейропатический компонент поддерживает и усиливает боль, что требует дополнительного назначения медикаментов [1].

Для купирования БС в настоящее время применяется широкий спектр лекарственных препаратов, включающий НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты, антиконвульсанты, витамины группы В, наркотические анальгетики и т.д. Однако, с учетом необходимости постоянного регулярного приема болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), нередко в сочетании с глюкокортикоидами (ГК), больные РА часто сталкиваются с проблемой ятрогении, что диктует необходимость продолжения поиска альтернативных методов воздействия на БС [1,3]. Преформированные физические факторы (ФФ) могут рассматриваться в качестве дополнительных анальгетических методов воздействия для включения в комплексную терапию РА [2,4].

Целью данной работы явилась оценка влияния преформированных ФФ на динамику болевого синдрома у больных РА.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 275 больных РА (37 мужчин/238 женщин; средний возраст 42+4.83 года), находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в ревматологическом и поликлиническом отделениях ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко». Все больные соответствовали критериям включения: диагноз РА верифицировался на основании классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010 г. [5,6]; проводилась базисная терапия метотрексатом 10-15 мг/нед. в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг/нед; пациенты не принимали пероральных ГК; отсутствовала сопутствующая клинически значимая патология, что позволяло расценивать группу пациентов как однородную. В качестве базового метода градации активности применялся интегральный показатель активности РА - индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов. Стадия ремиссии РА определялась при показателях DAS28 < 2,6; низкая – при DAS28 от 2,6 до 3,2; средняя – при DAS28 от 3,2 до 5,1 [7]. Также дополнительно проводилась субъективная оценка пациентом болевых ощущений по 10 сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШб), степени активности заболевания больным и врачом (ВАШв, ВАШп).

Для изучения эффективности воздействия физиотерапевтических методов были отобраны те ФФ, которые по литературным данным оказывали наиболее благоприятное влияние на купирование болевого синдрома. Клинические эффекты изучены при применении следующих 9-ти физиотерапевтических методов: СМТ на область суставов (СМТсу); фонофорез гидрокортизоновой мази на область суставов (ФФгм); электрофорез раствора диметилсульфоксида на область суставов (ЭФрд); ДМВ терапия на область надпочечников (ДМВТнп); ДМВ терапия на область суставов (ДМВТсу); БРС на область надпочечников (БРСнп); БРС на область суставов (БРСсу); электросонтерапия (ЭСТ); низкочастотная магнитотерапия (НЧМТ).

Первые пять ФФ традиционно применяются при РА для достижения, преимущественно, противовоспалительного эффекта. Следующие четыре фактора либо не использовались (БРС), либо редко используются (ЭСТ и НЧМТ) при РА. Каждый физиотерапевтический метод применен в группе больных численностью 25 человек с длительностью заболевания 5-10 лет и с исходной низкой степенью активности воспаления. Физиотерапевтические воздействия в виде СМТсу, ФФгм, ЭФрд, ДМВТнп и ДМВТсу применены в соответствии с традиционными методиками.

БРС проводилась при помощи локального воздействия аппаратом "БРС-2М", разработанного и выпускаемого Днепропетровским НИОКБ "НЕССИ". Аппарат разрешен к применению в медицинской практике и серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике при МЗ Украины, протокол №7 от 30.05.94г. Воздействие проводилось паравертебрально и на зону проекции надпочечников и селезенки (БРСнп) и на зону пораженных суставов (БРСсу) один раз в день. Первоначальное время проведения процедуры – по 2 минуты на каждую зону  с постепенным увеличением продолжительности до 16 минут суммарно в течение курсового лечения, продолжительность которого составляла 10-12 ежедневных процедур.

С целью сравнительной оценки эффективности и безопасности применения преформированных ФФ дополнительно сформированы две группы контроля по 25  человек. Пациентам 1-й контрольной группы не назначалась физиотерапия, пациентам 2-й группы проводилась имитация проведения физиолечения, что было обозначено как «плацебо»-физиолечение.

Полученные данные обрабатывались методом математической статистики с использованием сертифицированного компьютерного пакета обработки данных ”STATISTICA-6” для работы в среде Windows. Результаты подвергали традиционной статистической обработке. Определялись основные статистические характеристики: среднее (M), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение, достоверными считались результаты при p<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Значения показателей болевого синдрома и активности воспалительного процесса оценивались до и после лечения больных РА в случаях применения физиотерапевтических факторов или «плацебо»-физиолечения или через 14 дней при отсутствии применения ФФ. Эффективность воздействия изученных ФФ оценивалась на основе анализа достигнутых сдвигов показателей исследования, которые продемонстрированы в Табл. 1.

Прежде всего, обращает на себя внимание то, что все использованные методы физиотерапии оказывали практически одинаковое воздействие на воспалительный процесс. Об этом свидетельствуют значения и достигнутые сдвиги клинических показателей ВАШб, ВАШв, ВАШп и DAS28 (Табл.1. и Табл.2).

Таблица 1 Динамика показателей интенсивности болевого синдрома и активности воспалительного процесса у больных РА при воздействии физиотерапевтическими факторами у больных РА (M±m)

 

Показатели

Методы лечения

СМТсу

ФФгм

ЭФрд

ДМВТнп

ДМВТсу

БРСнп

БРСсу

ЭСТ

НЧМТ

DAS28, у.е.

2.91±0.11

2.10±0.11

2.90±0.12

2.25±0.11

2.89±0.10

2.30±0.12

2.94±0.13

2.18±0.12

2.92±0.12

2.28±0.10

2.91±0.13

2.25±0.12

2.93±0.10

2.30±0.10

2.88±0.12

1.92±0.11

2.90±0.11

2.06±0.13

ВАШб, мм

42.62±2.74

32.15±2.67

44.12±2.83

33.90±2.74

41.78±2.75

32.18±2.62

42.48±2.91

31.34±2.72

43.16±2.82

33.56±2.74

44.12±2.72

33.78±2.68

42.85±2.83

32.15±2.72

42.12±2.76

31.49±2.68

41.77±2.82

31.51±2.72

ВАШв, мм

36.67±2.82

33.14±2.75

37.14±2.79

35.11±2.72

37.88±2.73

33.89±2.68

35.23±2.74

32.24±2.67

38.37±2.79

35.48±2.72

38.41±2.73

35.23±2.65

36.45±2.77

33.43±2.70

36.38±2.73

33.62±2.66

35.88±2.70

32.62±2.68

ВАШп, мм

37.44±2.82

33.12±2.75

37.82±2.76

32.42±2.81

39.12±2.82

34.53±2.76

38.35±2.82

33.47±2.93

38.23±2.74

32.90±2.69

36.68±2.74

31.51±2.68

37.45±2.72

32.56±2.66

37.78±2.75

32.15±2.68

38.27±2.80

33.38±2.72

Примечание. Над линией – значения показателя до лечения, под линией – после лечения.

 

По субъективным ощущениям пациентов максимальный анальгетический эффект отмечался после проведения ДМВТнп, ЭСТ и НЧМТ, что подтверждает наличие центральных и рефлекторных механизмов в формировании болевого синдрома при полиартрите.



Изучение общей эффективности физических факторов предполагало суммарный анализ динамики показателей исследования в объединенной группе больных, которым в лечении использовался какой-либо из отобранных физических факторов. Динамика показателей, отражающих активность воспалительного процесса, приведена в Табл.3. Из этой таблицы следует, что включение в лечебный комплекс физических факторов привело к уменьшению БС и видимому и статистически значимому (р<0.001) снижению активности воспалительного процесса по ВАШ. Так, величина ВАШб уменьшилась на 13.0 мм, ВАШв – на 4.5 мм, ВАШп – на 5.8 мм и DAS28 – на 0.72±0.08 у.е. (при имитации сдвиг DAS28 на 0.17±0.05 у.е., при отсутствии физиотерапии – на 0.14±0.04 у.е.).

У больных, которым не использовалась или имитировалась физиотерапия, статистически значимой динамики этих показателей не выявлено. Достигнутые после лечения с включением физиотерапии значения ВАШ и DAS28 статистически значимо отличались от таковых в случаях неприменения или имитации физиотерапии. При этом достигнутые после лечения значения ВАШ и DAS28 в группе плацебо-физиотерапии не отличались от достигнутых значений в группе с отсутствием физиотерапии.

Таблица 3 Значения ВАШ и DAS 28 у больных РА в зависимости от разных условий применения физиотерапии (M±m)

Показатели исследования

Условия применения физиотерапии

Физиотерапия не применялась (n=25)

Плацебо-физиотерапия (n=25)

Физиотерапия применялась (n=125)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

ВАШб, мм

41.23±2.00

38.82±1.92

40.61±2.11

35.61±1.89

41.27±0.86

28.23±0.76 * # ·

ВАШв, мм

29.41±1.42

28.11±1.25

29.10±1.37

28.65±1.39

29.56±0.61

25.05±0.56 * # ·

ВАШп, мм

35.26±1.78

33.27±1.69

34.58±1.81

32.52±1.72

35.24±0.77

29.44±0.62 * # ·

DAS28, у.е.

2.92±0.10

2.77±0.11

2.89±0.11

2.70±0.12

2.90±0.09

2.15±0.08 * # ·

Примечание. * – статистически значимые различия в сравнении со значениями до лечения. # – со значениями после лечения в группе с плацебо-физиотерапией, · – со значениями после лечения в группе с отсутствием физиотерапии.

При анализе возникновения нежелательных эффектов отмечались крайне редкие случаи – в частности, кожная сыпь при применении ЭФрд, что было расценено как аллергическая реакция на диметилсульфоксид. Также было зарегистрировано повышение АД во время проведения «плацебо»-физиолечения, что расценено как клинически незначимое явление, не связанное с применением ФФ. Полученные данные свидетельствуют об эффективности и относительной безопасности физических методов лечения.

Таким образом, включение в комплексную терапию РА физических методов лечения способствует уменьшению болевого синдрома и снижению активности воспалительного процесса, что, с учетом невысокой стоимости, позволяет рекомендовать использование ФФ в качестве дополнительных методов лечения при низкой активности воспалительного процесса.

Список литературы

1.     Алексеев В. В. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите [Электронный ресурс] / В. В. Алексеев, Е. С. Филатова, Ш. Ф. Эрдес // Лечащий врач. — 2011. — № 4. — Режим доступа: http://www.lvrach.ru/2011/04/15435167.

2.     Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина; -1997. –С.257-295.

3.     Мурашко Н. К. Рациональная полифармакотерапия хронической боли. Исследование «Цель» / Н. К. Мурашко // Здоровье Украины. — 2010. — Режим доступа: http://health-ua.com/pics/pdf/N_2010_1/40-41.pdf.

4.     Руденко Т.П. Физиотерапия. – Ростов-на-Дону.: Феникс, -2000. 352 с.

5.     Annals of the Rheumatic Diseases (2010;69:1580–8 http://ard.bmj.com/content/69/9/1580.full).

6. EULAR. Ann Rheum Dis. 2014;73:492–509.

7. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice / http://www.rheumatology.org