04 февраля 2016г.
Актуальность. Сколиоз – одно из тяжелых заболеваний позвоночника, склонное к прогрессированию, трудно поддающееся лечению и сопровождающееся нарушениями функций сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем [2,8]. Частота заболеваемости сколиозом составляет 17% обследуемых детей и подростков [8]. Среди них 0,5% имеют тяжѐлые деформации позвоночника [2]. По данным разных авторов прогрессирование сколиоза наблюдается от 27% [10] до 50% [6] случаев. Первичная инвалидность у детей при диспластическом сколиозе составляет 8-9% в общей структуре детской инвалидности [1]. Среди инвалидности по сколиозу преобладают дети в возрасте 12 - 17 лет (28,4%) и лица молодого трудоспособного возраста 18 – 39 лет (36,7%) [7]. Для улучшения результатов консервативного лечения сколиоза в настоящее время большое внимание уделяется сочетанному применению двух и более физических факторов [1,5], усовершенствуется лечебная гимнастика, предлагаются способы снижения статической нагрузки на позвоночник и нормализации питания [4,5]. Однако, результаты лечения сколиоза не утешительны [9] и побуждают к поиску более эффективных консервативных методов лечения.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с диспластическим сколиозом II – III степени путем разработки нового лечебного комплекса, включающего патогенетически обоснованные сочетанные физиотерапевтические факторы и средства ЛФК.
Материал и методы. 50 детей в возрасте от 9 до 18 лет, имеющих диспластический сколиоз II и III степени с дугой позвоночника от 20° до 60° по Чаклину, были разделены методом случайной выборки на две группы по 25 человек. У 15 пациентов (60%) первой (сравнения) группы был диагностирован сколиоз II степени и у 10 (40%) – III степени. Они получали традиционную консервативную терапию, предусматривающую занятия лечебной гимнастикой, лечебный массаж, электростимуляцию паравертебральных мышц спины курсом по 10 процедур каждого вида лечения, проводимых ежедневно на фоне витаминотерапии. У пациентов второй (основной) группы, из которых у 20 детей (80%) был диагностирован сколиоз II степени, а у 5 (20%) – сколиоз III степени, был применен разработанный нами новый лечебный комплекс. В обеих группах курс консервативного лечения проводился два раза в год. В начале курса и после его окончания всем больным проводилась комплексная диагностика, включающая клинико-рентгенологическое обследование, электромиографию мышц спины, оценку функции внешнего дыхания, электротермометрию и компьютерную оптическую топографию (КОТ). Полученный материал подвергался статистической обработке, системному многофакторному анализу и оценке методом доказательной медицины. Разработанный нами комплекс консервативной терапии включал одновременное применение локальной гипобаротерапии и ДДТ-терапии, сочетанное воздействие массажа и электростатического поля, разгрузку позвоночника, дифференцированную кинезотерапию и оптимизацию режима дня с использованием специального устройства для разгрузки позвоночника. Лечебные мероприятия направлены на компенсацию возникших изменений структуры позвоночника путем уменьшения вертикальной нагрузки и улучшения функционального состояния глубоких и поверхностных мышц спины. Реабилитационные мероприятия начинали с лечебной гимнастики. Занятия лечебной гимнастикой проводили ежедневно по 30-40 мин малогрупповым методом. Для каждого пациента составляли индивидуальный комплекс лечебной гимнастики с учетом типа и стороны деформации позвоночника (удостоверение на рационализаторское предложение №39 от 22.09.2009г., выдано ГОУ ВПО СамГМУ). Физиотерапевтическое лечение начинали с процедур лечебного массажа на специальном устройстве для лечения заболеваний позвоночника (Патент РФ № 56813 от 27.09.2006). Данное устройство представляет собой кушетку, на жестком основании которой размещены массажные элементы в виде вращающихся шаров из эбонита. В результате произвольных движений пациента по устройству на массажных эбонитовых элементах появляются электростатические заряды отрицательного знака, которые оказывают обезболивающее действие, способствуют улучшению кровообращения и лимфотока в массируемой паравертебральной области. Продолжительность процедуры составляла 20 мин. После массажа выполнялась разгрузка позвоночника в лордозирующем положении (удостоверение на рационализаторское предложение №38 от 30.09.2009г., выдано ГОУ ВПО СамГМУ). Применяли разгрузку поясничного отдела позвоночника, грузом до 5 кг с одновременной тягой за голову грузами до 2 кг. Разгрузка проводилась в течение 20 минут за тазовую область и до 10 минут за подбородочно-затылочную. Придание лордозирующего положения в поясничном отделе препятствовало перерастяжению паравертебральных мышц и связочного аппарата и не вызывало дисфиксации. Небольшие грузы и непродолжительность процедуры не оказывало мобилизующего действия позвоночника, что позволяло использовать данный способ разгрузки у детей со сколиозом II – III степени выраженности. Для предупреждения нежелательных вегетативных реакций на разгрузку шейного отдела позвоночника, проводили тракционный тест «кратковременной межпозвонковой разгрузки» (удостоверение на рационализаторское предложение выдано БРИЗ клиник СамГМУ № 629/05 27.06.05г.), который позволял дифференцированно подходить к данной процедуре. В период отдыха после разгрузки позвоночника применяли локальную гипобаротерапию методом адаптированной вакуум-коррекции – воздействие отрицательным атмосферным давлением на локальные паравертебральные зоны и позвоночник. Данное воздействие на вогнутую сторону деформации позволяло снять спазм и гипертонус мышц на стороне вогнутости дуги, способствовало повышению пластичности склерозированных связок, улучшало трофические процессы. Одновременно с гипобаротерапией, на выпуклой стороне, с целью повышения тонуса мышц, проводили диадинамотерапию. Использовали двухполупериодный ток (ДН) и однополупериодный ритмичный (ОР). Сочетанное применение гипобаротерапии и электростимуляции способствовало уравновешиванию мышечной тяги и оказывало корригирующее влияние на позвоночник и грудную клетку. Для уменьшения статического напряжения мышц спины и разгрузки позвоночника в домашних условиях рекомендовали при чтении и письме использовать положение лѐжа на наклонной плоскости. Для этой цели нами разработано устройство для разгрузки позвоночника (патент на полезную модель № 58356 от 10.01.2006) в виде кушетки с наклонной плоскостью и с изгибом для умеренного кифозирования грудного отдела позвоночника во время разгрузки. Конструктивные особенности кушетки препятствовали формированию патологической клиновидности, торсии и ротации позвонков.
Результаты. В результате проведенных в течение года двух курсов лечения, наиболее клинически выраженные положительные сдвиги наблюдали у больных основной группы со сколиозом II степени. Отклонение остистых отростков от линии отвеса в грудном отделе уменьшилось на 46%, а в поясничном отделе на 40%. В группе сравнения этот показатель снизился в грудном отделе на 20%, а в поясничном на 18%. Показатель асимметрии, определяемый слева и справа между мечевидным отростком грудины и верхней остью подвздошной кости у больных группы сравнения снизился на 21,4%, а основной группы - на 55,4%, что в два раза больше. Рентгенологически у детей со сколиозом II степени в основной группе после лечения величина сколиотической дуги в грудном отделе уменьшилась на 22,7% от исходного, в группе сравнения на 9%, в поясничном отделе у пациентов основной группы сколиотическая дуга уменьшилась на 22% от исходного, у пациентов группы сравнения на 10,4%. У больных со сколиозом III степени статистически достоверных изменений не отмечалось в обеих группах. Показатели КОТ у детей со II степенью сколиоза в группе сравнения достоверно улучшились по 2 индексам, а в основной по 3: общий интегральный индекс (PTI), интегральный индекс нарушений ориентации туловища в горизонтальной плоскости (PTI-ОG), интегральный индекс нарушений формы туловища в сагитальной плоскости (PTI-S). После лечения между пациентами с III степенью сколиоза II и I групп отмечалась достоверная разница по показателю PTI-ОG. По окончании лечения у детей больных сколиозом II-III степени происходили положительные изменения, ведущие к улучшению ФВД в обеих группах. В основной группе эти изменения по 3 показателям (ДО, МОД, продолжительность выдоха) были достоверно лучшими. Повышение теплоотдачи говорит об улучшении микроциркуляции и нормализации нейровегетативной регуляции [3]. В результате проведенного лечения теплоотдача спины во второй группе становилась выше по сравнению с первой в среднем на 1,0±0,25°С (Р<0,05) как со стороны выпуклости, так и со стороны вогнутости. Амплитуды биопотенциалов m. latissimis dorsi, m. gluteus maximus и m. trapezius увеличились у пациентов со II степенью сколиоза в обеих группах. У пациентов основной группы биоэлектрическая активность поверхностных мышц спины m. latissimis dorsi и m. trapezius и их асимметрия увеличились, преимущественно с вогнутой стороны позвоночника. Основываясь на биомеханических особенностях поверхностных мышц спины у детей со сколиозом и учитывая результаты клинических изменений, мы предположили, что асимметрия ЭМГ m. latissimis dorsi и m. trapezius при сколиозах II – III степени является компенсаторной и препятствует прогрессированию искривления. Результаты, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о большей эффективности разработанного лечебного комплекса по сравнению с традиционным лечением. Это выражалось относительным увеличением числа благоприятных исходов на 47 %, относительным снижением неблагоприятных на 100%, а также повышением абсолютной пользы на 32% и уменьшением абсолютного риска на 32 %.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что при сколиозе II – III степени использование предложенного лечебного комплекса способствует стабилизации патологического процесса, улучшает функциональное состояние мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и тем самым повышает эффективность лечения, а при сколиозе второй степени уменьшает функциональный компонент искривления позвоночника.
Список литературы
1. Колчин Д.В. Ранняя диагностика и лечение начальных степеней диспластического сколиоза у детей. Дис.…канд. мед. наук. Самара, 2004; 6-33.
2. Котельников Г.П. Справочник по ортопедии. М.: Медицина, 2005; 122-146.
3. Крупаткин А.И., Кулешов А.А., Кисель А.А. Термографическая оценка микроциркуляции тканей и особенности ее нейровегетативной регуляции при сколиотической деформации позвоночника. Материалы международного симпозиума «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения». М. 2003; 57 – 58.
4. Потапчук А.А., Матвеев С.В., Дидур М.Д. Лечебная физкультура в детском возрасте. СПб., 2007: 236-260.
5. Хан М.А., Попов В.В., Моргун В.А., Подгорная О.В. Физические факторы на этапе реабилитации детей со сколиозом. Детская хирургия. 2010; 3: 14-16.
6. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиозы и кифозы. М., 1973; 122.
7. Шебанова О.А. Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных сколиозом. Автореф. дисс. …канд. мед. наук. Москва. 2011; 15.
8. Яворский А.Б., Косс В.В., Сологубов Е.Г. Результаты обследования школьников с нарушением осанки и сколиозом с помощью 3D-сканерометрии позвоночника. Вопросы практической педиатрии; 2009; 3: 73-76.
9. Яшков А.В., Лосев И.И., Поляков В.А., Шелыхманова М.В. Консервативное лечение детей со сколиозом II- III степени выраженности. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. М., 2013; 4: 25-28.
10. Szwed A., Kołban M., Jaloszewski M. Results of SpineCor dynamic bracing for idiopathic scoliosis. Ortop Traumatol Rehabil. 2009 Sep-Oct; 11(5): 427-32.
