15 апреля 2016г.
Несмотря на достижения герниологии за последние десятилетия, лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) до сих пор остается достаточно сложной проблемой. Не уменьшается общее количество больных, по-прежнему остается высоким процент пациентов с большими и гигантскими грыжами. По данным ВОЗ (2000), вентральные грыжи после чревосечений, выполненных по различным показаниям, возникают у 1-10% больных [1].
В настоящее время «золотым стандартом» в лечении ПОВГ считается пластика сетчатыми эндопротезами.
Разработаны варианты расположения сетчатого протеза при пластике вентральных грыж [2]:
1. интраперитонеальное (в брюшной полости),
2. преперитонеальное (в предбрюшинном пространстве),
3. между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки,
4. надапоневротическое,
5. комбинированное (в случае, когда невозможно ушить дефект апоневроза над протезом, при этом имплантат частично расположен между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки).
Наряду с несомненными преимуществами, эта пластика имеет и ряд недостатков. Одним из серьезных осложнений в современной герниологии является образование сером. При учете только клинических данных частота сером будет невысокой, но при облигатном применении в послеоперационном периоде УЗИ ран она будет приближаться к 100% [1]. Надо различать клинически незначимые и клинически значимые серомы. Первые не имеют клинических проявлений, самопроизвольно рассасываются и поэтому не требуют лечения. А вот вторые приходиться лечить, и иногда очень длительно. Существенное значение в частоте образования сером имеет место расположения сетки. Так, клинически значимые серомы были выявлены у 47,6% больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж с надапоневротическим расположением протеза, и у 30,3% больных с мышечно-апоневротическим расположением протеза [1]. При надапоневротическом способе размещения сетки необходимость отслойки подкожной клетчатки с кожей от апоневроза нарушает кровообращение и лимфоотток, что приводит к длительной экссудации из раны. Кроме того, сам протез, являясь инородным телом, при контакте с подкожной клетчаткой также увеличивает экссудацию. Все это приводит к возникновению краевых некрозов кожи и клетчатки, обширным серомам с образованием парапротезных свищей и последующим нагноением раны. Последнее является еще более грозным осложнением послеоперационного периода, потому что в данном случае происходит расплавление переднего листка апоневроза, и дном гнойной раны становится сетка. Возникает необходимость в удалении всего протеза или его части. Но катастрофическое прогрессирование инфекции может привести к полному отторжению сетки через рану со всеми проблемами немедленного рецидива грыжи и другими техническими осложнениями.
В своей работе мы целенаправленно пытаемся расположить протез только в мышечно-апоневротическом слое, но иногда бывают ситуации (при гигантских грыжах), когда нет возможности укрыть протез передним листком апоневроза, и тем самым отграничить его от подкожной клетчатки. В таких случаях используем комбинированный способ, но тогда возрастает вероятность развития серомы и нагноения раны.
Известны способы пластики, когда эндопротез отграничивается от подкожно-жировой клетчатки собственными тканями: передний листок апоневроза [3,4], либо грыжевой мешок [5]. Два первых способа позволяют укрепить переднюю брюшную стенку, используя сетчатый эндопротез и собственные ткани, и соответственно снизить количество рецидивов. Кроме того, в данных методиках сетчатый эндопротез не соприкасается с подкожно-жировой клетчаткой, что также является положительным моментом. Недостатком их является необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки и кожи от апоневроза. Это нарушает их кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, приводит к длительной экссудации в ране, формированию сером и некрозов подкожной клетчатки и кожи с последующим развитием гнойных раневых осложнений. Третий способ также позволяет значительно снизить количество рецидивов за счет использования сетчатого эндопротеза и собственных тканей (грыжевой мешок) и отграничить эндопротез от подкожно-жировой клетчатки. Недостатком способа является определенная техническая сложность его исполнения. Кроме того для применения этого метода необходимо наличие хорошо развитого грыжевого мешка, что встречается не всегда.
Цель исследования – разработать новый способ пластики при больших и гигантских ПОВГ в случае комбинированного расположения эндопротеза и провести клиническую оценку его эффективности.
Материалы и методы. Основой работы послужил анализ результатов клинического наблюдения за 39 пациентами, которым на базе ГБУЗ НО «БСМП г.Дзержинска» выполнены вмешательства по поводу гигантских ПОВГ. У всех больных размер дефекта был более 20 см, и отграничить эндопротез от подкожно-жировой клетчатки передним листком апоневроза не представлялось возможным. Пластику выполняли следующим образом: брюшину и задний листок апоневроза отслаиваем от переднего листка апоневроза и сшиваем отдельными узловыми швами; в созданное пространство устанавливаем сетчатый полипропиленовый эндопротез
«Линтекс», фиксированный швами по периметру; края переднего листка апоневроза без натяжения сводим медиально и подшиваем к эндопротезу. У 20 больных протез располагался именно таким способом, т.е. центральная его часть соприкасалась с подкожно-жировой клетчаткой. У 19 пациентов оставшаяся неприкрытой центральная часть протеза была прикрыта собственной кожей, предварительно иссеченной и обработанной по Янову [6]. В обоих случаях пространство над протезом дренировалось по Реддону на сутки. Таким образом, больные были разделены на две группы: основную (n=19) и группу сравнения (n=20). В группе сравнения мужчин было 6, женщин - 14, средний возраст 65,4+4,7 лет. В основной группе мужчин было 3, женщин -16, средний возраст 67,8+4,5 лет.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде у 16 пациентов группы сравнения были выявлены клинически значимые серомы. У 15 пациентов в дальнейшем наблюдали нагноение, при этом дном раны являлся эндопротез. У всех 15 больных заживление ран произошло после удаления небольшой по площади части эндопротеза.
В основной группе клинически значимые серомы наблюдали у 9 пациентов. У 4 пациентов отмечено нагноение. Заживление ран проходило без удаления эндопротеза.
Все пациенты осмотрены через 2 года после операции. В основной группе у двух больных выявлен рецидив, причем грыжевое выпячивание расположено в зоне удаленного протеза.
Приводим клинический случай комбинированного расположения протеза с отграничением его центральной части от подкожно-жировой клетчатки собственной кожей.
Больная М., 64 года, поступила в 3 хирургическое отделение БСМП г.Дзержинска с диагнозом:
«Гигантская послеоперационная вентральная грыжа». Выполнена пластика по предложенной нами методике. Швы начали снимать на 7-е сутки. На 8-ой день появилось скудное серозное отделяемое в средней трети раны через швы. Была установлена дренажно-поролонная система (ДПС) в этом месте, которая постоянно промокала серозным отделяемым в небольшом количестве. На 10 день сняты все швы кроме тех, что наложены в зоне установки ДПС. Ежедневная смена ДПС. Постепенное присоединение инфекции (в посеве, взятом из раны - скудный рост S.haemolyticus). В нижней трети раны при УЗИ-исследовании выявлена ещё одна серома размером 130 х 38 мм, но она не имела клинических проявлений и лечения не требовала. В дальнейшем была выполнена ревизия раны в средней трети. Края раны разведены, отделяемое в небольшом количестве, мутноватое. Подкожно-жировая клетчатка местами серого цвета, некротизирована - иссечена. В дальнейшем эта рана велась как гнойная. В результате ревизии образовалась рана длиной примерно 7 см. В ходе дальнейшего лечения рана очистилась и постепенно закрывалась грануляциями, сближению краев раны также способствовало наложение вторичных швов. Серома в нижней трети рубца постепенно самопроизвольно уменьшалась в размерах. В процессе лечения мы имели возможность визуально наблюдать все происходящее в ране. Кожный лоскут не расплавился, как это часто происходит в подобных случаях с передним листком апоневроза, и выполнил свою отграничительную функцию. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Предложенный нами метод пластики позволяет предотвратить рецидив ПОВГ, а представленный клинический случай показывает, что даже в условиях нагноения кожа надёжно защищает эндопротез от инфекции.
Список литературы
1. Славин Л.Е., Федоров И.В. Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. М: Профиль; 2005; 5 с., 68-69с.
2. Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J., Philips E. Abdominal wall hernies principles and management. New York: Springer, 2001; 792 p.
3. Васильев М.Н., Ванюшин П.Н., Григорьев К.Ю., Морозов В.С., Валько Е.Н. Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж. А.с. 2427328 Россия, 2010.
4. Винник Ю.С., Назаръянц Ю.А., Петрушко С.И., Горбунов Н.С., Миллер С.В. Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота. А.с. 2391924 Россия, 2009.
5. Медведев А.П., Белослудцев Д.Н., Хазов М.Н. Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. А.с. 2294153 Россия, 2005.
6. Мортин А.В., Мухин А.С. Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. А.с. 2503417 Россия, 2012.
