ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗНЫХ МЕТОДОВ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ

По прогнозам ВОЗ заболеваемость и смертность от злокачественных новообразовании до 2020 года во всем мире увеличатся в 1,5- раза. При этом смертность от онкологических заболеваний в Казахстане занимает второе место в структуре смертности населения. Ежегодно от рака в нашей стране умирает порядка 17000 человек, из которых 42%- лица трудоспособного возраста. При этом в 2013 году злокачественные новообразования прямой кишки в структуре заболеваемости составили 4,3% [4,5].

Современной концепцией лечения рака прямой кишки является мультидисциплинарный подход, включающий хирургические, лучевые и лекарственные методы. Однако, основным и, в значительной мере, определяющим эффективность лечения в целом, является хирургический метод [2]. При этом важным является качество выполненной мезоректумэктомии, так как в мезоректальной клетчатке расположены лимфатические узлы, в которых, как правило, имеются метастазы опухоли. При слепом, ручном выделении часть мезоректума может отрываться и остаться в малом тазу, что, в большинстве случаев, приводит к возникновению, так называемых «сателлит-метастазов», частота которых может достигать 25% [3].

Цель исследования. Целью настоящей работы является улучшение непосредственных послеоперационных результатов и показателей общей канцер специфической, безрецидивной выживаемости рака прямой кишки (РПК) за счет совершенствования хирургического компонента лечения.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные о 59 больных с злокачественными опухолевыми заболеваниями нижне-, средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, ректосигмоидного отдела ободочной кишки различных стадий, которые лечились в хирургическом отделении Городского онкологического диспансера г. Астана с 1.01.2014г по 31.12.2014г (основная группа) и с 1.01.2008г. по 31.12.2010г. (контрольная группа). В основной группе оперативные пособия проводились путем острого выделение прямой кишки под контролем зрения в бессосудистой зоне между висцеральной фасцией (собственной фасцией) прямой кишки и париетальной фасцией таза («holy plane» по R.J. Heald) [1]. В контрольной группе использовался прием «лодочка» (слепое, ручное выделение).

В первой группе было 30 человек: 13 мужчин и 17 женщин, во второй группе 29 пациентов: 18 мужчин, и 11 женщин (Х2= 0,37- мужчины; Х2= 0,26- женщины). Возраст больных в первой группе от 38 до 85 лет, средний возраст 62года, в контрольной группе от 28 до 79 лет, средний возраст 59 лет (р=0,4).

Степень гистологической дифференцировки, а так же локализация опухоли является важным фактором прогноза заболевания. Распределение больных по данным характеристикам представлены в таблице 1 и 2.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли (расстояние от ануса)

Таким образом, между двумя группами достоверных различий нет.

Операцию начинаем с рассечения париетальной брюшины вдоль левого латерального канала по линии Тольдта, при этом для диссекции тканей применяем монополярную электрокоагуляцию в режиме резания и коагуляции. Данная методика позволяет попасть непостредственно в эмбриональный бессосудистый, межфасциальный слой. Таким образом мобилизуется нисходящая ободочная и сигмовидной кишка, с идентификацией верхнего гипогастрального сплетения, парааортальной лимфаденэктомии. Затем рассекаем брюшину по медиальному краю. Острым путем выделяем и скелетизируем нижнебрыжеечную артерию, при этом диссекцию указанного сосуда производим на расстоянии от 0,5 см от устья, с целью сохранения преаортального верхнего гипогастрального сплетения. Лигирование и перевязку осуществляем на данном уровне либо дистальнее отхождения левой ободочной артерии. На наш взгляд, не рекомендуется высокая перевязка артерии у лиц преклонного возраста, а так же пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы, коагулопатиями, с целью профилактики нарушении микроциркуляции и краевого некроза. Лигируем и пересекаем нижнюю брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной железы. Данный прием позволяет низвести нисходящий отдел толстой кишки, а так же оксигенизировать венозную кровь краевых вен, что дает лучшие условия для заживления будущего анастомоза. Пересечение сигмовидной кишки осуществляется на уровне 10,0-15,0 см проксимальнее верхнего полюса опухоли.

Приступаем к выделению прямой кишки по задней поверхности, которое заключается в межфасциальной препаровке в дистальном направлении до тазового дна и до полного отслоения от пресакральной фасции мезоректум. Выделяем боковые поверхности мезоректум (справа и слева), при этом гемостаз электрокоагуляцией удается достигнуть без перевязки средней прямокишечной артерии. На данном этапе важно сохранить правый и левый гипогастральный нервы. При выделении передней стенки прямой кишки иссекаем брюшину брюшино- промежностного аппоневроза выше на 0,5-0,7 см, оставляя часть ее (собственно Дугласов карман) на препарате, продолжаем диссекцию в рыхлом слое между фасцией Денонвилье, покрывающей семенные пузырьки, у мужчин, либо влагалище у женщин и собственной фасцией прямой кишки. Выделение прямой кишки в «Holy plane» завершаем у тазового дна, когда отчетливо определяем кишечную «шею» – участок прямой кишки, лишенный мезоректального покрова. На данном участке культю прямой кишки формируем при помощи аппарата «Contur», который позволяет одновременно прошить и пересечь участок кишки с опухолью. В некоторых случаях, за не имением данного аппарата, возможно применение УКЛ 60. Можно воспользоваться приемом, когда ассистент давит кулоком на промежность, что создает дополнительные благоприятные условия для формирования культи. Так же обязательно после фиксации аппарата, до прошивания, оператор должен проверить нет ли интерпозиции влагалища. Через анальный канал промываем культю прямой кишки раствором Повидона. Это необходимо с целью абластики, а так же данный способ помогает установить несостоятельность аппаратного шва культи. Последним этапом формируем колоректальный анастомоз с помощью циркулярных сшивающих аппаратов. Состоятельность анастомоза так же проверяется водной пробой. При операции в объеме брюшно- промежностная экстирпация прямой кишки важно пересечение мышц тазового дна, у края костей таза. Таким образом не создается "талия", что так же является обязательным условием радикальности выполняемой операции.

Результаты. Без осложнений ранний послеоперационный период протекал у 49 больных, в то время как осложнения возникли у 10 (20%) пациентов (табл.3). Из них у пациентов основной группы лишь у 4-х больных, а у сравниваемой группы у 6-ти оперированных, при этом во второй группе у одних и тех же пациентов имели место 2-3 осложнения.

Таблица 3. Осложнения оперативного вмешательства в зависимости от метода операции.

р=0,02

Немаловажную роль для сравнения двух способов оперативного вмешательства, а так же на послеоперационное течение играет и продолжительность оперативного вмешательства, длительность нахождение больного в стационаре после операции, объем кровопотери и объем трансфузии крови. Анализирую данный вопрос установлено, что оперативные вмешательства с использованием "новой" техники, статистический достоверно: не удлиняет время оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю, уменьшают длительность пребывания пациента в стационаре.

Таблица 4. Время оперативного вмешательства.

р= 0,15

Таблица 4. Кровопотеря.

р= 0,04

Таблица 5. Койко- дни после операции.

р= 0,03

Таблица 6. Объем трансфузии

Заключение. Применение острого межфасциального выделения мезоректальной клетчатки под контролем зрения в бессосудистой зоне при опухолях прямой кишки, и ректосигмоидного отдела  улучшает непосредственные результаты, при этом достоверно снижая количество послеоперационных осложнений, послеоперационное пребывание больного в стационаре, количество кровопотери, объем гемотрансфузии, при этом не удлиняя время операции.

Список литературы

1.       Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D., Sexton R., MacFarlane J.K. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997// Arch Surg. 1998 Aug;133(8):894-9.

2.   Heald R. J. , Husband E. M. and Ryall R. D. H. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence?// British Journal of Surgery Volume 69, Issue 10, pages 613–616, October 1982

3.   van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, Rutten HJ, Påhlman L, Glimelius B, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial.//Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3. Epub 2011 May 17.

4.   Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012- 2016 годы.- С. 50- 51.

5.       УКАЗ ПРЕЗИДЕНТА РЕСПУБЛИКИ  КАЗАХСТАН  Об  утверждении   Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «СаламаттыҚазақстан» на 2011-2015 годы.