11 февраля 2016г.
Проблема лечения сочетанной травмы (СТ) в последние десятилетия приобрела не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Наряду со стойкой тенденцией к увеличению частоты СТ, летальность при ней остается высокой и составляет на госпитальном этапе 16-49,5%. По мнению многих авторов изучение танатологического профиля СТ позволит научно обосновать пути улучшения результатов ее диагностики и лечения [2-5].
Цель исследования – изучить механизмы и структуру повреждений, причины смерти в различные сроки у умерших от СТ на госпитальном этапе.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и судебно-медицинских заключений о смерти 98 умерших с СТ, находившихся на лечении в ГУЗ «Городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» (г.Саратов) за период с 2010 по 2014 год.
Среди пострадавших мужчин было 76, женщин – 22. Средний возраст умерших составил 46,0±1,84 года. ¾ (74) пациентов были трудоспособного возраста. Превалировали случаи кататравмы (47 пациентов) и ДТП (39 пациентов). 12 пострадавших получили повреждения вследствие криминальных действий с избиением. В структуре кататравмы падения с высоты до 10 метров отмечены в 36 случаях, с высоты более 10 метров – в 10 случаях. Среди пострадавших в ДТП подавляющее большинство (28 случаев) были пешеходами, сбитыми автомобилем;3 – пешеходами, сбитыми поездом;7– водителями и 2 – пассажирами автомобиля.
В пределах «золотого часа» в стационар доставлено 95 (96,9%) пострадавших.Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 8,37±0,63 балла, тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП равнялась 27,15±0,59 баллам, что соответствует тяжелому повреждению и тяжелому состоянию соответственно [1]. Травматический шок диагностирован у 86 пациентов, из них у 57 – шок IIIстепени.
У 82умерших имелась черепно-мозговая травма (ЧМТ), у 72 –повреждения конечностей, у 67– повреждения груди, у 57 – повреждения живота, у 30 – повреждения таза, у 8 – повреждения позвоночника.
Среди пострадавших с ЧМТу 36 (43,9%) были переломы костей свода и основания черепа, у 68 (82,9%)– ушиб мозга различной степени тяжести, у 32 (39%)– сдавление головного мозга внутричерепной гематомой. У 12 (14,6%) пациентов ЧМТ была открытой.
Среди пострадавших с травмой груди у 35 (52,2%) были переломы ребер, из них у 23 – они были множественными. У 47 (70,1%) пациентов имелись повреждения легких, у 4 (6%) – ушиб сердца.
Травма живота в 55 (96,5%) случаях была закрытой.Наиболее часто имелись повреждения паренхиматозных органов: печени (24), почек (23), поджелудочной железы (8), реже полых органов – тонкой кишки (5), толстой кишки (4), желудка (2).
Переломы костей таза в 16 (57,1%) случаях были множественными нестабильными с нарушением тазового кольца. У 8 пациентов с повреждением позвоночника имелись переломы поясничных и нижне-грудных позвонков, у 2 из них – с повреждением спинного мозга.
Среди пострадавших с повреждением конечностей у 66 (91,7%) были переломы костей, у 17 – вывихи и переломовывихи. Наиболее часто выявлялись переломы костей нижних конечностей: голени (43), бедренной кости (24), стопы (10), надколенника (4). У пострадавших с переломами костей верхних конечностей наиболее часто отмечались переломы костей предплечья (15), реже встречались переломы ключицы (5), плечевой кости (2) и кисти (2).Большинство переломов костей (87%) были сложными, оскольчатыми типа В и С по классификации АО/ASIF.У каждого второго умершего с переломами костей конечностей имелся открытый перелом, в большинстве случаев с обширным повреждением мягких тканей. В группе пострадавших с переломами костей у 54 (81,8%) из них переломы были полисегментарными, локализующимися в двух сегментах у 24 пациентов, в трѐх сегментах – у 21, в четырѐх – у 7, в пяти – у 2. Случаи билатеральных переломов костей отмечены у 20 больных: Из них у 12 имелись билатеральные переломы костей голеней, у 5 – бедер и у 3 – предплечий. Ипсилатеральные переломы бедренной кости и костей голени по типу «плавающего колена»выявлены у 10 больных. Из вывихов наиболее часто встречались вывих плеча (8), реже выявлялись переломовывихи стопы (5), вывихи предплечья (4) и голени (1).
При анализе распределения умерших в зависимости от ведущего повреждения по классификации В.А. Соколова [5]установлено, что первое место разделяют сочетанная ЧМТи сочетанная травма с двумя и более тяжелыми повреждениями–по 28 случаев в каждой группе. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата (ОДА) и сочетанная травма без ведущего повреждения составили по 14 случаев в каждой группе. Третье место разделили сочетанная травма груди и сочетанная травма живота – по 6 случаев в каждой группе. На последнем месте стоит доминирующая травма спинного мозга – 2 случая. В группе больных с несколькими конкурирующими повреждениями в их состав наиболее часто входили ЧМТ – 26 (92,9%) случаев, торакальная травма – 16 (57,1%) случаев и повреждения ОДА – 15 (53,6%) случаев.
В первые трое суток пребывания в стационаре умерли 56 пациентов, из них 42 – в течение 1-ых суток. В период от 4 до 10 суток умерли 27 пациентов, более 10 суток прожили 15 пациентов. Причинами смерти в первые трое суток являлись травматический шок (40) и отек и дислокация головного мозга (16). Причинами смерти умерших в период от 4 до 10 суток послужили пневмония (7), отек головного мозга (6), полиорганная недостаточность (ПОН) (6), декомпенсация сердечной деятельности (5),восходящий отек спинного мозга (2), жировая эмболия (1). Причинами смерти умерших в срок более 10 суток были пневмония (4), ПОН (4), сепсис (3), декомпенсация сердечной деятельности (2), перитонит (1), тромбоэмболия лѐгочной артерии (1).
При доминирующей ЧМТ причинами смерти являлись отек и дислокация головного мозга (20), пневмония (5), шок (2), ПОН (1). При сочетанной травме с несколькими конкурирующими повреждениями – шок (19), пневмония (3), отек мозга (2), сепсис (2), ПОН (2). При доминирующей скелетной травме – шок (11), в единичных случаях жировая эмболия, ТЭЛА и пневмония. При ведущей торакальной травме – шок (4) и пневмония (2). При доминирующей абдоминальной травме –ПОН (4), перитонит (1) и сепсис (1). При доминирующей спинальной травме – восходящий отек спинного мозга (2).В группе умерших без ведущего повреждения преобладали лица старше 50 лет, основной причиной смерти являлась декомпенсация сердечной деятельности на фоне сопутствующей патологии внутренних органов (7), реже шок (4), ПОН (3).
Оперированы 51 пациент. Из них 49 пострадавшим выполнены неотложные вмешательства по жизненным показаниям: трепанация черепа с удалением внутричерепной гематомы в 32 случаях, торакоцентез и дренирование плевральной полости в 7случаях, лапаротомия и вмешательства на поврежденных внутренних органах в 10 случаях. Двум больным выполнены отсроченные операции – остеосинтез длинных трубчатых костей.
Не диагностированные повреждения при аутопсии выявлены у 52 пострадавших. Из них 49 (94,2%) пациентов умерли в первые трое суток пребывания в стационаре. Наиболее часто секционными находками являлись ушибы внутренних органов живота, легких; переломы ребер, поперечных и остистых отростков позвонков, одиночные переломы костей таза, стопы; небольшие внутричерепные гематомы.
Заключение
Большинство умерших (75,5%) с сочетанной травмой– лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины. Пострадавшие имели тяжелые, часто конкурирующие, шокогенные повреждения, обусловленные высокоэнергетическим механизмом получения травмы. Большая часть погибших получили травму при падении с высоты (48%) и в ДТП (39,8%). Наиболее часто ведущими повреждениями, включая случаи с несколькими конкурирующими по тяжести повреждениями, были ЧМТ (65,3% случаев) и повреждения ОДА (29,6% случаев). В структуре повреждений ОДА преобладали сложные множественные переломы костей с высокой долей открытых переломов, что увеличивало кровопотерю и шокогенность травмы.42,9% летальных исходов произошли в первые сутки пребывания в стационаре. Основными причинами смерти в первые трое суток являлись шок и тяжелая ЧМТ, после 3 суток – висцеральные и системные осложнения, обусловленные кровопотерей, системной воспалительной реакцией, ДВС-синдромом. Отягчающими факторами являлись возраст старше 50 лет, сопутствующая патология внутренних органов. Ошибки диагностики были у 53,1% умерших и связаны с тяжелым состоянием и краткостью пребывания пострадавших в стационаре. Направлениями снижения летальности при СТна госпитальном этапе являются совершенствование системы диагностики, методов интенсивной терапии шока и осложнений травматической болезни, оптимизация хирургической тактики в отношении скелетных повреждений.
Список литературы
1. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травмы. Спб.: ВМедА, 1999. 110 с.
2. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галанкина И.Е., Гараев Д.А. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. 2006. № 9. С. 16-20.
3. Левченко Т.В., Кравцов С.А., Корнев А.Н., Шаталин А.В., Дзубан Г.Г. Анализ госпитальной летальности и качества клинической диагностики у пострадавших с политравмой // Политравма. №3. С.24-32.
4. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 161, № 2. С. 62-64.
5. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.
