11 февраля 2016г.
Несмотря на несомненные успехи и достижения современной науки, до настоящего времени не найдены причина развития раковой клетки и способы предупреждения этого процесса. Поэтому цель всей медицинской помощи онкологическим больным сводится к восстановлению, улучшению или, хотя бы, сохранению качества их жизни [1]. Исходя из этого, в последние годы, многие специалисты при оценке результативности лечения онкологических больных обращают внимание на показатели качества жизни (КЖ) [5, 10]. Такой подход относится и к больным со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО) [6, 9].
Понятие КЖ в медицине начали использовать с 1977 г., а широкого применения оно нашло в 90-е годы. На конференции Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO), которая состоялась в 1990 г., показатель КЖ был утверждѐн ведущим по значимости критерием оценки результативности противоопухолевого лечения после показателя выживаемости [2].
КЖ – это совокупная оценка физического, психического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [4, 11]. Другими словами КЖ – это показатель воздействия на человека факторов внешней и внутренней среды. В медицине широко распространѐн термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [3, 4, 8, 9], он позволяет дифференцированно определять влияние болезни и лечения на состояние пациента. При этом эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий оценивается субъективными ощущениями самого пациента, что даѐт возможность определить не только его объективный статус, но и самооценку этого статуса. КЖ является одним из ключевых понятий в современной медицине, которое позволяет дать глубокий многоплановый анализ физиологических, психологических, эмоциональных и социальных проблем больного человека [7]. Оно является одним из основных критериев оценки успешности лечения, в том числе и болевых синдромов.
Цель исследования. Основываясь на показателях качества жизни, провести сравнительную оценку эффективности вариантов паллиативной противоболевой терапии с применением пролонгированной регионарной блокады и с использованием наркотических анальгетиков у больных с неоперабельными опухолями челюстно- лицевой области.
Материал и методы исследования. Исследование проводили у 108 больных (53 мужчины, 55 женщин) с неоперабельными опухолями ЧЛО в возрасте от 33 до 89 лет, находившихся на лечении или под диспансерным наблюдением в онкологических и челюстно-лицевых стационарах Республики Таджикистан с 2005 по 2013 гг. Для оценки эффективности различных вариантов паллиативной противоболевой терапии больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, тяжести основной и сопутствующей патологии – основную (48 пациентов) и контрольную (60 пациентов). В основной группе хронический болевой синдром (ХБС) купировали видоизменѐнным методом пролонгированной регионарной блокады (ПРБ) ветвей тройничного нерва, сущность которой заключается в установке катетера у места выхода 2-й или 3-й ветвей тройничного нерва из полости черепа – к круглому и овальному отверстиям и введении через него болюсных доз местного анестетика. Для осуществления блокад использовали местные анестетики IV-V поколений (4 % раствор артикаина с эпинефрином 1: 200 000 или без него, 3 % раствор мепивакаина). В контрольной группе болевые приступы купировали наркотическими анальгетиками (НА). Использовали традиционные анальгетические средства (трамадол, промедол, фентанил, морфин).
Уровень КЖ оценивался с использованием опросника FACT-G версии 4, модифицированного FACT-H&N для больных с опухолями головы и шеи. Опросник FACT-H&N состоит из базовой части, включающей 27 общих вопросов, и модуля, содержащего 12 дополнительных. Общие вопросы позволяют оценивать 4 основные сферы жизнедеятельности пациентов: сфера физического благополучия (Physical well-being, PWB); сфера социального или семейного благополучия (Social/Family well-being, SWB); сфера эмоционального благополучия (Emotional well-being, EWB); сфера функционального благополучия (Functional well-being, FWB). Дополнительные вопросы специфичны для больных с опухолями головы и шеи. Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ полученных результатов показал, что вне зависимости от метода противоболевой терапии у больных со злокачественными опухолями ЧЛО поздние стадии заболевания сопровождаются тягостной клинической симптоматикой: нарушениями функций жевания (у 83 – 76,8 % больных) и глотания (у 58 – 53,7 % больных), нарушением функции речи (у 90 – 83,3 % больных) и обезображиванием внешности (у 43 – 39,8 % больных), нарушением дыхания (у 28 – 25,9 %), кахексией (у 33 – 30,5 % больных) и интоксикацией (у 51 – 47,2 % больного), которые значительно снижают показатели физического состояния и эмоционального благополучия. Конечно же, в этих объективных и субъективных сдвигах особая роль отводится болевому фактору как основному рычагу – катализатору происходящих сложных патологических процессов в организме больного в целом. В этой связи мы посчитали уместным сравнение показателей уровня КЖ больных в зависимости от метода проводимой противоболевой терапии.
Результаты проведения противоболевой терапии методом ПРБ и с применением наркотических анальгетиков показали, что на следующий день после начала обезболивания показатель общего качества жизни (ОКЖ) в обеих группах повышается на 17,1±1,0 баллов и составляет 53,2±5,5 балла в основной и 53,7±6,2 баллов – в контрольной (p<0,05). На 3-и сутки показатель ОКЖ составил 75,9±3,8 баллов (повышение на 22,7±1,7 балла) и 77,1±5,4 баллов (повышение на 23,4±0,8 балла) соответственно – p<0,05. При дальнейшем наблюдении отмечено, что на 10-е сутки противоболевой терапии показатель ОКЖ в основной группе повышается до 91,1±3,1 балла (улучшение на 15,2±0,7 баллов) – почти как у здорового человека, а в контрольной, наоборот, отмечается его снижение до 71,8±5,1 балла (понижение на 5,3±0,3 баллов) – p<0,01. Динамика указанных изменений представлена на Рисунке 1.
Рис.1. Динамика показателей ОКЖ больных с неоперабельными опухолями ЧЛО (в баллах) в динамике противоболевой терапии различными методами
Положительная динамика уровня ОКЖ свидетельствовала об адекватном устранении ХБС, что в свою очередь позволяло больным почувствовать себя более уверенными. Пациенты становились способными преодолевать лѐгкую и более тяжѐлую физическую нагрузку, не испытывая недостатка сил и энергии. Негативная динамика показателя в контрольной группе, на 10-е сутки противоболевой терапии, была обусловлена возникновением побочных эффектов на приѐм наркотических анальгетиков и возобновлением болевых ощущений из-за снижения их анальгетического действия.
Достаточно низкий уровень КЖ больных определяли по шкале дополнительных показателей (ДП), которая позволяла оценивать тяжесть функциональных нарушений местного характера, в данном случае зубочелюстной системы. До начала противоболевой терапии указанный показатель в основной группе составлял 24,7±2,5 балла, а в контрольной – 26,4±4,0 баллов, из 48 возможных. Низкие значения ДП клинически определялись выраженными нарушениями функций жевания, глотания и звукообразования, обусловленными постоянной болью. Больные не могли принимать ту пищу, которая им нравится и в том количестве, в котором им хочется. Опухоль вызывала у них деформацию лица, снижала эстетику, вызывала нарушение речи и дыхания, и всѐ это в конечном итоге негативно влияло на общение больных с окружающими. Как и выше рассмотренный показатель, ДП в начале противоболевой терапии в обеих группах имел позитивную динамику. На 3-и сутки этот показатель по группам повышался до 41,1±1,2 и 41,4±2,0 балла (на 16,4±1,3 и 15±2,0 баллов) соответственно. В это время больные уже не ограничивали себя в выборе качества и количества принимаемой пищи, улучшалось звукопроизношение. На 10-е сутки наблюдения, показатель ДП основной группы повышаясь ещѐ на 2,1±0,2 балла, достигал 43,2±1,0 баллов и становился близким к показателям нормы. В контрольной группе этот показатель снижался на 2,6±0,2 баллов и достигал 38,8±1,8 баллов. У больных из-за снижения анальгетической активности наркотических препаратов и применения их в высоких дозах возникали побочные эффекты в виде снижения аппетита, тошноты и рвоты, а у больных с расположением опухоли в области корня языка, заднего отдела альвеолярной части, угла и ветви нижней челюсти усугублялось имеющееся нарушение дыхания (Рисунок 2).
Рис.2. Динамика ДП больных с неоперабельными опухолями ЧЛО (в баллах) в динамике противоболевой терапии различными методами
Заключение. Таким образом, паллиативная противоболевая терапия с применением ПРБ, по сравнению с традиционным использованием НА, позволяет более адекватно купировать ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО, избежать возникновения выраженных побочных эффектов и достичь более высоких показателей КЖ пациентов, что свидетельствует о еѐ преимуществе.
Список литературы
1. Балабуха, О.С. Качество жизни как основа программ реабилитации онкологических больных [Текст] / О.С. Балабуха // Международный медицинский журнал. – 2010. – № 4. – С. 11-13.
2. Ионова, Т.И. Понятие качества жизни больных онкологического профиля [Текст] / Т.И. Ионова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос // Онкология. – 2000. – Т.2. – №1-2. – С. 25-28.
3. Качество жизни, связанное со здоровьем: теория, методы и практика [Текст] / Е.Н. Семернин, Т.И. Ионова, С.Н. Козлова, П.В. Мирошенков // Качественная клиническая практика. – 2002. – №2. – С. 48-52.
4. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине [Текст] / А.А. Новик, Т.И. Ионова; под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шефченко. – 2-е изд. – М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. – 320.
5. Расулов, С.Р. Ретроградная эндолимфатическая химиотерапия запущенных стадий рака лѐгкого, молочной железы, желудка и поджелудочной железы [Текст]: автореф. дис. … док. мед. наук: 14.01.12 / С.Р. Расулов; [Место защиты: ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»]. – Ростов-на-Дону, 2010. – 38 с.
6. Ткаченко, Г.А. Качество жизни больных после органосохраняющих операций по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области [Текст] / Г.А. Ткаченко, О.И. Чебан, М.А. Кропотов // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2013. – №2. – С. 47-50.
7. Червонобаб, Ю.В. Качество жизни как критерий эффективности (результативности) лечения [Текст] / Ю.В. Червонобаб // Энциклопедия клинической онкологии. – М.: Изд-во: РЛС-2000, 2004. – С. 18.
8. Measures of health related quality of life and functional status in survivors of oral cavity cancer who have had defects reconstructed with radial forearm free flaps / G.I. Smith, D. Yeo [et al.] // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. – 2006– Vol. 44. – P. 187-192.
9. Quality of Life in Oral Carcinoma: a 5 year prospective study / M. Nordgren, E. Hammerlid, K. Bjordal [et al] // Head & Neck. – 2008. – Vol. 30, №4. – P. 461-470.
10. The clinical value of quality of life assessment in oncology practice – a qualitative study of patient and physician views / G. Velikova, N. Awad, R. Coles-Gale [et al.] // Psycho-Oncology. – 2008. – Vol.17, №7. – P. 690-698.
11. The WHOQOL Group. The World Health Organisation Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position Paper from the World Health Organisation // Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 41. – P. 1403-1409.
