11 февраля 2016г.
Ослабленные, уставшие и находящиеся в угнетѐнном состоянии, они реагируют
на угрозу с большей степенью безотчѐтного страха и поэтому более чувствительны к боли
Стефан Т. Сонис Актуальность. В настоящее время наиболее распространѐнным является определение боли, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли (IASP): «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения» [9]. Боль – физиологический феномен, защитница нашего организма, предупреждает нас о воздействии какого-либо повреждающего фактора и, возникая, как правило, исчезает при устранении вызвавшей еѐ причины. Боль, которая длится более 3-х мес., считается хронической [8]. В отличие от острой, хроническая боль может не прекращаться даже после устранения вызвавшей еѐ причины, она становится самостоятельной
болезнью, именуемой хроническим болевым синдромом (ХБС).
Особого внимания заслуживает ХБС у больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО), у которых его причина не устранима, и он продолжается весь оставшийся промежуток жизни. Из-за постоянной боли они лишены нормального приѐма пищи и свободной речи, возможности пережевать кусочек хлеба, проглотить глоток воды; произнести слово им стоит немалых усилий и страданий. Когда опухоль расположена в задних отделах полости рта, она затрудняет дыхание, а обезображивание лица не даѐт больным свободно общаться с окружающими. Всѐ это приводит к угнетению психики, ограничению от общества, и нередко к суицидным поступкам [1]. Ослабленные, уставшие и находящиеся в угнетѐнном состоянии, они реагируют на угрозу с большей степенью безотчѐтного страха и поэтому более чувствительны к боли [5].
И в наши дни, в поздних стадиях заболевания, когда злокачественную опухоль нет возможности и смысла удалить, она продолжает расти и, соответственно, вызываемая ею боль день ото дня усиливается, основным путѐм еѐ устранения является использование наркотических анальгетиков [2, 4, 8]. В то же время известно, что регулярный и длительный приѐм наркотических анальгетиков приводит к постепенному снижению силы и сокращению времени их действия, и сопровождается чередой нежелательных побочных эффектов, что вынуждает больных ограничивать их приѐм, продолжая испытывать мучительную боль [2, 4]. Нельзя не отметить ужесточение требований по их выписке, трудность приобретения больными и малый опыт медицинских работников по их использованию для купирования хронической онкологической боли. В конечном итоге около 70 % больных с неоперабельными опухолями страдают от боли различной степени интенсивности [3, 8].
Цель исследования. Видоизменить методику проведения пролонгированной регионарной блокады ветвей тройничного нерва и применить в качестве альтернативного способа купирования хронического болевого синдрома у больных с неоперабельными опухолями челюстно-лицевой области.
Материал и методы исследования. Сущность пролонгированной регионарной блокады (ПРБ) заключается во фракционном введении болюсных доз местного анестетика через катетер, подведѐнный к месту выхода 2-й или 3-й ветвей тройничного нерва из полости черепа – к овальному или круглому отверстиям. Более 25 лет с большим успехом метод используется в челюстно-лицевой хирургии, в качестве метода обезболивания при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде [6, 7]. В отличие от прежнего опыта, при использовании метода у больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО, учитывая тяжесть состояния этой группы больных, характер и длительность у них болевого синдрома, возникла необходимость в упрощении техники проведения манипуляции, в надѐжной фиксации катетера на длительный срок, и по возможности, в повышении эффекта блокады. Это стало возможным благодаря последним достижениям медицинского материаловедения, в том числе усовершенствованию микрокатетерной техники, появлению нового вида шовных материалов и анестетиков IV-V поколений. Таким образом, при проведении ПРБ по видоизменѐнной методике использовали следующие медицинские изделия:
одноразовый комплект шприца объѐмом 5,0 мл и иглы для внутримышечных инъекций;
«катетер на игле» производства фирмы Provein (Индия) различного размера (16G, 17G, 18G, 20G), выбор которого осуществляется с учѐтом местных конституциональных особенностей больного;
4 % раствор артикаина с адреналином (1:200 000) или без него, 3 % раствор мепивакаина – как для обезболивания самой манипуляции, так и для дальнейшего купирования ХБС;
шовный материал из никелида титана – нить марки ТН-20 (диаметром 0,12-0,15 мм) с атравматичной иглой для фиксации катетера.
При этом для подведения катетера к овальному отверстию за основу нами взята методика анестезии В.М. Уварова, а к круглому – подскулокрыловидный метод обезболивания С.Н. Вайсблата (для предупреждения образования гематомы, технику проводили без манѐвров иглы и катетера). На серии рисунков а, б, в, г представлены этапы подведения катетера к овальному отверстию.
Рис.1. Этапы проведения ПРБ 3-й ветви тройничного нерва по видоизменѐнной методике. Схема из навигационной системы: а – обезболивание области введения катетера; б – начало установка «катетера на игле»; в – окончательное положение катетера – его конец находится у овального отверстия, проводится блокада нижнечелюстного нерва; г – зона обезболивания
С целью купирования ХБС видоизменѐнный метод ПРБ применѐн у 48 (мужчин – 22, женщин – 26, средний возраст – 57,6 лет) больных с неоперабельными злокачественными опухолями ЧЛО. Учитывая расположение злокачественной опухоли, для осуществления ПРБ, 32 (66,7 %) больным катетер установлен у места выхода 3-й ветви тройничного нерва – у овального отверстия, а 16 (33,3 %) больным – вблизи места выхода 2-й ветви тройничного нерва – у круглого отверстия в крыловидно-нѐбной ямке.
Результаты исследования и их обсуждение. Использование «катетера на игле» позволило сократить число используемых средств и максимально упростить технику проведения ПРБ ветвей тройничного нерва. В том числе, отпала необходимость в использовании иглы для центральной проводниковой анестезии, гемотрансфузионной иглы и иглы для подкожных инъекций. Подшивание катетера никелид-титановой нитью марки ТН-20, в отличие от заклеивания лейкопластырем, обеспечило надѐжную фиксацию и долговременное функционирование катетера.
В процессе купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО методом ПРБ у 8 (16,6 %) больных были отмечены осложнения, только 4 из которых относились к неудачам проведения манипуляции, и не отразившиеся на состояние больных. Так, у 1 больного отмечено выпадение катетера во время сна, в связи с чем, была проведена повторная катетеризация. Нарушение проходимости катетера наблюдалось у 2 больных. У одного из них отмечался его перегиб, на 2-е сутки после его установки, что также потребовало повторного подведения катетера. У другой больной катетер оказался непроходимым вследствие образования в его просвете тромба в результате кровотечения. При незначительном надавливании на поршень шприца проходимость катетера была восстановлена. У 1 больного в течение первых суток отмечалось ретроградное вытекание анестетика, что не требовало никаких действий, и которое самостоятельно прекратилось. Остальные 4 (8,3 %) осложнения были связаны с возникновением реакции на местный анестетик в виде потливости, беспокойства, тошноты и тахикардии. Побочные явления прошли в течение 15-20 мин от начала введения анестетика. Длительность функционирования установленных катетеров составила в среднем 2,5±0,5 мес. Только у одной больной катетер функционировал более 4 мес. Воспалительных осложнений в связи с длительным его пребыванием не наблюдалось.
На момент установки катетера интенсивность боли в группе в среднем составляла 82,1±6,9 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При этом 33,4 % больных оценивали интенсивность своей боли как «средней интенсивности» (5-7 баллов), и 66,6 % – как «выраженной интенсивности» (8-10 баллов). На 10-е сутки от начала применения ПРБ хороший клинический результат – полное или почти полное снятие болевых ощущений (0-1 балла по ВАШ) – наблюдался у 46 (95,8 %) больных. У 2 (4,2 %) больных выраженность болевого симптома по ВАШ оценивалась в 2 балла, что было связано с распространѐнностью опухоли. Продолжительность анальгезии на этот период составила 5,9±0,3 ч (от 4,5 до 7,5 ч). Приходилось вводить анестетик 2-4 раза в течение суток, в остальное время боль была терпимой. При этом самочувствие больных заметно улучшалось, они становились более активными, свободно могли себя обслуживать, поднималось настроение, они охотно входили в контакт, общение с ними, приѐм пищи становились свободными.
Заключение. Таким образом, видоизменѐнный метод ПРБ с успехом можно применить в качестве альтернативного способа купирования ХБС у больных с неоперабельными опухолями ЧЛО. Методика проста, проводится доступными средствами, позволяет эффективно купировать ХБС при отсутствии каких-либо выраженных побочных эффектов.
Список литературы
1. К вопросу о совершенствовании методов лечебного обезболивания у больных с запущенными стадиями развития злокачественных опухолей челюстно-лицевой области [Текст] / М.Н. Шакиров, А.М. Муродов, Х.О. Гафаров [и др.] // Современные аспекты развития образования и медицинской науки (Душанбе, 10 ноября 2010 г.): материалы ежегодн. XVI научно-практ. конф. ТИППМК с междунар. участием. – Душанбе: ООО «ШУЧОИЁН», 2010. – С. 155-159.
2. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) [Текст]; пер. с англ. / под ред. С.А. Тюляндина, Н.И. Переводчиковой, Д.А. Носова. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 279-282.
3. Новиков, Г.А. Лечение хронической боли онкологического генеза: учебное пособие [Текст] / Г.А. Новиков, Н.А. Осипова; под ред. проф. Г.А. Новикова, проф. Н.А. Осиповой. – М.: Изд-во ООД «Медицина за качество жизни», 2005. – 84 с.
4. Осипова, Н.А. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли [Текст] / Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. – 67 с.
5. Сонис, Стефан Т. Секреты стоматологии [Текст] = Dental Secrets / Стефан Т. Сонис; пер. с англ. под ред. А.И. Ушакова. – 2-е изд. – М.: БИНОМ, 2008. – 432 с.
6. Столяренко, П.Ю. Проводниковое обезболивание и продлѐнные проводниковые блокады в челюстно- лицевой хирургии: метод. рекомендации для субординаторов-стоматологов [Текст] / П.Ю. Столяренко; под ред. И.М. Федяева. – Куйбышев: КМИ, 1987. – 20 с.
7. Столяренко, П.Ю. 25-летний опыт применения метода пролонгированной регионарной блокады при операциях в челюстно-лицевой области [Текст] / П.Ю. Столяренко // Стоматолог-практик. – 2012. – №2. – С. 40-42.
8. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee. 3rd ed. – Geneva: WHO, 1996. – 70 p.
9. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pine terms / prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force of Taxonomy. Eds2nd ed, H Merskey, N. Bogduk. – Seattle: IASP Press, 1994 – 222 р.
