17 апреля 2019г.
Серьезной медико-социальной проблемой современного общества как в России, так и за рубежом, является железодефицитная анемия (ЖДА) у детей. Возникновение ЖДА вызвано недостаточным поступлением в организм ребенка веществ, необходимых для образования гемоглобина, причем она наблюдается чаще у детей раннего возраста, особенно во втором полугодии жизни, и у подростков. Появление ЖДА может быть обусловлено действием антенатальных, интранатальных, и постнатальных причин. К антенатальным относятся нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, многоплодие и частые беременности, недоношенность, ЖДА беременной [1]. Интранатальными могут быть кровотечения в родах, фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины [1]. К постнатальным можно отнести недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, несбалансированная диета), повышенная потребность в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные дети, дети с большой массой тела при рождении, дети пре- и пубертатного периода), повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии и нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника).
Критериями ЖДА, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, являются: снижение значения гемоглобина меньше 110 г/л (для детей до 6 лет) или менее 120 г/л (для детей старшего возраста и взрослых); уменьшение в сыворотке крови концентрации железа менее 10 мкмоль/л; содержание ферритина менее 14 мкг/л. При этом также отмечается возрастание общей железосвязывающей способности сыворотки более 63 мкмоль/л, значений трансферрина более 2,6 г/л и снижение насыщения трансферрина железом менее 20 % [1].
Степени тяжести ЖДА различают по содержанию гемоглобина (Hb, г/л): первая (легкая) 90 < Hb < 110, вторая (средняя) 70 < Hb < 90, третья (тяжелая) Hb < 70.
В практической работе педиатра ЖДА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Терапия ЖДА должна быть направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа железосодержащими препаратами. На российском рынке имеется большое количество пероральных препаратов, применяющихся для лечения ЖДА, к которым относятся препараты двух- и трехвалентного железа, отличающиеся различными механизмами всасывания железа из ионных и неионных соединений. При выборе препарата врачом принимаются во внимание: клиническая эффективность, безопасность, возраст ребенка, необходимость длительной терапии, стремление минимизировать побочные эффекты, стоимость препарата.
К пероральным солевым препаратам двухвалентного железа относятся: сульфат железа (актиферрин, гемофер пролонгатум, сорбифер дурулес, тардиферон, ферроплекс, ферроградумет), глюконат железа (тотема), хлорид железа (гемофер), фумарат железа (ферретаб комп., ферронат, железа фумарат 200). Соединения двухвалентного железа, попадая в желудочно-кишечный тракт, проникают в мукозные клетки слизистой кишечника, и далее – по механизму пассивной диффузии - в кровяное русло, где двухвалентное железо переходит в трехвалентную форму и, соединяясь с трансферрином и ферритином, образует пул депонированного железа, которое при необходимости может использоваться в синтезе гемоглобина. В литературе отмечена возможность появления побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно- кишечного тракта. Симптомы обычно проявляются в течение часа после приема лекарства в виде в виде диареи или запора, тошноты, дискомфорта в эпигастрии, боли в животе, рвоты. В течение первых дней лечения возможно появление металлического привкуса во рту, потемнение зубной эмали и десен.
Современные пероральные препараты трехвалентного железа создаются на основе гидроксид- полимальтозного комплекса. Это мальтофер, мальтофер фол, феррум лек. Неионная химическая структура и активный транспортный механизм в кишечнике приводят к тому, что при насыщении организма железом его всасывание из препарата полностью прекращается, и поэтому вышеперечисленные побочные эффекты при приеме препаратов трехвалентного железа отсутствуют [2].
Однако лучшая переносимость препаратов трехвалентного железа не всегда может являться основанием для их безусловного выбора педиатром при медикаментозной терапии. Опубликован ряд работ [3, 4], содержащих данные о том, что такие препараты не всегда эффективны и требуют более длительных курсов лечения. Поэтому нами был предпринят сравнительный анализ эффективности и переносимости лечения ЖДА у детей препаратами двух различных групп.
Под нашим наблюдением находилось 38 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, имеющих анемию первой степени, из которых были сформированы две равные группы, содержащие одинаковый возрастной контингент.
Диагноз основывался на показателях анамнеза и клиники, показателях гемограммы и обмена железа.
Первой группе был назначен препарат двухвалентного железа - Актиферрин (сульфат железа в комплексе с D, L - серином), второй группе - Феррум Лек - препарат трехвалентного железа (гидроксид - полимальтозный комплекс). Оба препарата назначали в форме сиропа в суточной дозе 5 мг/кг. Эффективность терапии оценивали по количеству ретикулоцитов, концентрации гемоглобина, уровням гематокрита, сывороточного железа и ферритина.
Результаты исследования следующие.
Количество ретикулоцитов в обеих группах в среднем увеличилось на 2 % по отношению к исходному на 10-й день от начала лечения, что свидетельствует об адекватно подобранной дозе железа.
Уровень гематокрита в обеих группах в среднем увеличился на 3% по отношению к исходному через 1 месяц от начала лечения.
Показатели гемоглобина нормализовались следующим образом.
В первой группе: через 1 месяц - у 4 человек; через 2 месяца - у 12 человек; через 3 месяца - у 3 человек.
Во второй группе: через 1 месяц - у 2 человек; через 2 месяца - у 10 человек; через 3 месяца - у 7 человек.
Переносимость обоих препаратов была хорошей. Тяжелые побочные реакции отсутствовали. В первой группе отмечены: запоры - у 2 детей, диарея - у 1 ребенка. Во второй группе: запоры - у 5 человек, обострение атопического дерматита - у 1 человека, боли в животе - у 1 человека.
Нормализацию уровня сывороточного железа и ферритина наблюдали во всех группах по истечении 3-х месяцев лечения.
Таким образом, результаты проведенного исследования не выявили существенного преимущества препарата одной из двух сравниваемых групп. Оба препарата показали сравнимые результаты в пределах статистической погрешности и могут быть рекомендованы для широкого применения. Однако следует отметить, что при применении Феррум Лек его эффективность проявляется в более поздние сроки, поэтому необходим более продолжительный курс лечения. Поэтому с учетом средних цен на препараты стоимость курса лечения Актиферрином существенно ниже, чем препаратом Феррум Лек.
В заключение следует отметить, что своевременное лечение ЖДА способствует нормальному психомоторному и интеллектуальному развитию ребенка. После нормализации гемограммы необходим поддерживающий прием препаратов железа в течение 2-3 месяцев. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение года.
Список литературы
1. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. - 768 с.
2. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 720 с.
3. Финогенова Н.А. и др. Сравнительная характеристика эффективности и переносимости препаратов железа различных групп у детей с железодефицитной анемией / Педиатрия, приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM, - 2013, - № 2. - С. 64-66.
4. Чернов В.М., Тарасова И.С. Современные представления о железодефицитной анемии у детей и возможностях ее коррекции / Фарматека. Педиатрия, - 2014, - №1 (274). - С. 6-9.
