ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАБЛЮДАЕМОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ У ЖЕНЩИН САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ, СТРАДАЮЩИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ (ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗА 2003-2012 ГОДЫ)

Резюме. В Самарской области на фоне стабильно высокой онкологической заболеваемости пока не преодолены негативные тенденции роста в показателях смертности и запущенности. Однако, использование современных высокотехнологичных методик в алгоритмах лечения онкобольных, позволили улучшить показатели наблюдаемой выживаемости у женщин страдающих ЗНО. Самые высокие показатели наблюдаемой кумулятивной выживаемости в период с 2003-2012гг. зарегистрированы у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы. При большинстве локализаций ЗНО у женщин зарегистрированы положительные тенденции роста в показателях наблюдаемой выживаемости, которые при колоректальном раке, ЗНО желудка, гортани, молочной железы, а также при ЗНО полости рта и глотки, оказались достоверными. Лишь при восьми локализациях рака зарегистрированы отрицательные тенденции снижения в показателях наблюдаемой выживаемости, которые в большинстве случаев оказались недостоверными.
Ключевые слова: комплексная оценка качества медицинской помощи женщинам, больных раком; показатели онкологической заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях; база данных популяционного ракового регистра; общая кумулятивная 1-летней, 3-летней, 5-летней, 7-летней и 10-летняя наблюдаемая выживаемость женщин, страдающих злокачественными новообразованиями
Основными критериями оценки эффективности и качества деятельности онкологической службы принято считать показатели заболеваемости, смертности, а также различные варианты их соотношения.
В 2012 году в Самарской области у женщин впервые было выявлено 7715 злокачественных новообразований (ЗНО), умерло от рака 2927. Всего на учете состояло 53130 женщин, больных раком. В структуре онкологической заболеваемости женского населения лидирующие ранговые места занимали рак кожи (20,7%) и молочной железы (20,3%), далее следовали колоректальный рак (КРР) – 7,4%, ЗНО тела матки (6,7%), желудка (5,4%), шейки матки (4,3%) и рак яичников (3,9%). Среди ЗНО женской репродуктивной системы первое место занимал рак молочной железы (РМЖ), второе - тела матки (РТМ), третье – яичников (РЯ) и четвертое место - рак шейки матки (РШМ) [3, 5; 4, 8; 7, 44-45].
По уровню показателей смертности лидировал рак молочной железы, второе место принадлежало – ЗНО яичников, третье – ЗНО тела матки и четвертое - ЗНО шейки матки. Показатели смертности при основных локализациях рака у женщин в Самарской области в 2012 году оказались выше, чем в целом по РФ: РМЖ 33,5 и 29,8 на 100 тыс. нас.; РЯ – 10,4 и 10,1; РТМ - 9,5 и 8,6; соответственно [3, 5; 4, 8; 7, 94].
Конечным показателем всей лечебной, диагностической и организационной работы, проделанной в онкологии, является выживаемость онкологических больных, которая более точно определяет степень эффективности всех противораковых мероприятий, чем смертность от онкологических заболеваний и показатель одногодичной летальности [11, 32; 13, 3]. В отличие от показателей заболеваемости, смертности, одногодичной летальности, формирование которых возможно на основе официальных онкологических отчетных форм 7 и 35, расчет показателей выживаемости онкобольных осуществляется только при наличии актуальной и выверенной базы данных популяционного ракового регистра (ПРР) [9, 42; 10, 27; 11, 107].
Раковый регистр Самарской области является частью системы раковых регистров РФ, функционирующей с 1997 года. В связи с тем, что подготовка базы данных для расчета показателей выживаемости в Самарской области ведется с 2003 года, в последние годы в регионе появилась возможность проведения расчетов всех видов показателей выживаемости на популяционном уровне [1, 27; 6, 42; 9, 107].
Цель работы - для комплексной оценки качества медицинской помощи, оказываемой онкобольным, были изучены тенденции общей 1-3-5-7-10 летней наблюдаемой выживаемости у женщин Самарской области, страдающих злокачественными новообразованиями, за период 2003-2012гг.
Материал и методы.
Объектом настоящего исследования были женщины, страдающие ЗНО и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра.
Расчет показателей выживаемости выполнялся с помощью информационно-аналитической системы
«Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра. Наблюдаемая выживаемость была изучена у 73839 женщин, больных раком. Среди них учтенных в 2003г. было 6345, 2004г. – 7268, 2005г. – 7074, 2006г. – 7575, 2007г. – 7407, 2008г. – 7325, 2009г. – 7297, 2010г. – 7768, 2011г. – 7822 и в 2012г. – 7958. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [9, 47-53; 10, 32-39; 13, 246-254].
При этом, среди женщин, страдающих ЗНО, вначале проведен анализ кумулятивной 1-3-5 летней наблюдаемой выживаемости за периоды 2003-2007гг. и 2008-2012гг. Далее в разрезе локализаций ЗНО, наиболее часто встречающихся у женщин, сначала изучена 1-3-5-7-10 летняя наблюдаемая кумулятивная выживаемость за период 2003-2012гг., а затем ее динамика. Динамические ряды изучаемых показателей представлялись относительными, средними величинами и показателями наглядности (темп роста\убыли). Их выравнивание проводилось по параболе первого порядка. Достоверность разности между средними и относительными величинами определялась с помощью критерия z. Если его величина была больше 1,96, вероятность случайного возникновения такого различия составляла менее 5%, а если больше 2,56, то – менее 1% [12, 25]. При этом считалось, что различия между показателями достоверны.
Результаты и обсуждение.
Стратегией деятельности онкологической службы Самарской области на протяжении последних лет является развитие и совершенствование системы активного выявления рака. Основными методами активного выявления ЗНО были клинические онкоосмотры, «онкологические» скрининги и диспансерные осмотры больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями [2; 5; 8; 14].
Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» был регламентирован порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных. В 2012 году онкоосмотры прошли более 1 мл. женщин, цитологически было осмотрено более 700 тыс. женщин, маммографически - около 120 тыс. Общий показатель активной выявленных ЗНО у женщин в период с 2009 по 2012гг. возрос с 12,9% до 16,3%, а удельный вес ЗНО с 4 ст. процесса за указанный период снизился с 14,1% до 12,8%.
Основным методом радикального лечения женщин, больных раком, в Самарской области является хирургический. Всего в ГБУЗ СОКОД в 2012 году было выполнено 1703 радикальных операций женщинам, страдающим ЗНО органов репродуктивной системы. Среди них: 1112 при РМЖ, в т.ч. 91 реконструктивно- пластических, (65,3%), 335 (19,7%) - при РТМ, 142 (8,3%) - при РЯ и 114 (6,7%) – при РШМ. Среди радикальных операций выполнялись, как высокотехнологичные расширенные, комбинированные, так и органосохраняющие (радикальные резекции молочной железы, трахелэктомии). В алгоритмах лечения с успехом применяется внутриматочная эндохирургия, интевенционные операции с использованием рентгенохирургических технологий, а также эндохирургические операции. Реализация органосохраняющих и функционально щадящих подходов в лечении онкогинекологических больных является актуальным и перспективным научным направлением деятельности онкослужбы Самарской области, позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить репродуктивную функцию женщины, значительно улучшить качество жизни, сократить сроки социальной и психологической реабилитации.
В стандартах лечения женщин, больных раком, с 2006 года в ГБУЗ СОКОД широко используется высоктехнологичные методики лучевой терапии. Использование высокотехнологичной химиотерапии стало традицией в деятельности химиотерапевтических отделений ГБУЗ СОКОД. Ежегодно выделяется дополнительное финансирование для исполнения высокотехнологичных современных стандартов лекарственного лечения женщин, больных раком, основанных на сочетании традиционной химиотерапии с таргетной терапией.
После окончания радикального лечения женщины направляются в отделение реабилитации ГБУЗ СОКОД, где выполняются различные программы восстановительного лечения, включающие психотерапию, ЛФК, АРТ- терапию.
Система организации медицинской помощи женщинам, страдающим ЗНО, позволила в Самарской области в период 2003-2012гг. значительно улучшить показатели выживаемости. Так, среди женщин, больных раком, кумулятивная 1-летняя наблюдаемая выживаемость, в период с 2003 по 2007гг., составила 73,1±0,2%, а в период с 2008 по 2012гг - 75,2±0,2% (прирост показателя составил 2,9%); 3-летняя - 58,6±0,3% и 62,7±0,3% (прирост 7,0%); 5-летняя - 51,2±0,3% и 58,9±0,3% (прирост 15,0%).
В период с 2003 по 2012гг. кумулятивная 1-летняя наблюдаемая выживаемость у женщин, страдающих ЗНО, составила 74,0±0,2%, 3-летняя - 60,5±0,2%, 5-летняя -55,2±0,2%, 7-летняя - 52,7±0,2% и 10-летняя - 51,3±0,2% (Табл.1). Ранжирование в разрезе основных локализаций ЗНО показало, что у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы и почки, кумулятивная 5-летняя наблюдаемая выживаемость достаточно высока (86,1%, 69,2%, 67,7%, 66,3%, 64,7% и 63,1%, соответственно), а у женщин, страдающих гепатоцеллюлярным раком, ЗНО поджелудочной железы и пищевода, очень низка (6,3%,7,2% и 12,4%, соответственно) (Рисунок 1).
                                                                                                                            Таблица 1

 Кумулятивная 1-3-5-7-10 летняя наблюдаемая выживаемость женщин Самарской области, страдающих ЗНО различных локализаций, за период 2003-2012гг.,% (Р±m)

 Рис.1. Наблюдаемая кумулятивная 5-летняя выживаемость женщин Самарской области при различных локализациях ЗНО в период 2003-2012гг (%)

Анализ динамики ежегодных показателей 1-летней наблюдаемой выживаемости у женщин, больных раком показал, что она в период 2003- 2012гг. возросла на 7,1%, z=8,0; прирост 3-летней выживаемости в период 2003 - 2010гг. составил 7,2%, z=6,; 5-летней в период 2003-2008гг. - на 7,0%, z=3,9), также как и 7-летней в период 2003-2006гг. (на 7,0%, z=3,7) (Табл.2).
Наилучшие результаты достигнуты у женщин, страдающих колоректальным раком, так как достоверные тенденции роста зарегистрированы при всех видах показателей: 1-летняя выживаемость возросла на 12,6%,z=3,3; 3-летняя – на 11,6%, z=2,6; 5-летняя – на 15,2%, z=2,4; 7-летняя – на18,3%, z=2,5.
Кроме того, у женщин, больных раком желудка, достоверно возросли показатели 1-летней и 3-летней выживаемости (на 10,1% и 6,0%, соответственно), раком гортани - 1-летней и 5-летней выживаемости (на 46,2% и 125,2%, соответственно), раком молочной железы - 3-летней и 5-летней выживаемости (на 3,7% и 4,7%, соответственно). Также, на 7,4% достоверно возросла 3-летняя наблюдаемая выживаемость у женщин, страдающих раком легкого, и на 49,6% 5-летняя - у женщин, страдающих ЗНО головы и шеи.
Как следует из таблицы 2, в Самарской области за анализируемый период динамика роста показателей наблюдаемой выживаемости прослеживается еще при значительном числе локализаций рака, встречающихся у женщин. Так, 1- летняя выживаемость возросла при двенадцати локализациях ЗНО, 3-летняя и 5-летняя – при десяти, а 7-летняя – при шестнадцати. Однако, тенденции показателей оказались пока недостоверными.
Лишь при незначительном числе локализаций ЗНО наблюдаемая выживаемость за анализируемый период снизилась: 1-летняя – при четырех, 3-летняя и 5-летняя – при семи, 7-летняя – при четырех. Причем, тенденции снижения показателей при всех локализациях ЗНО, за исключением меланомы кожи, оказались недостоверными.
Итак, в Самарской области на фоне стабильно высокой онкологической заболеваемости пока не преодолены негативные тенденции роста смертности и запущенности. Однако, использование современных высокотехнологичных методик в алгоритмах лечения онкобольных, позволили улучшить показатели наблюдаемой выживаемости у женщин страдающих ЗНО. Самые высокие показатели наблюдаемой кумулятивной выживаемости в период с 2003-2012гг. зарегистрированы у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы. При большинстве локализаций ЗНО у женщин зарегистрированы положительные тенденции роста в ежегодных показателях наблюдаемой выживаемости, которые при колоректальном раке, ЗНО желудка, гортани, молочной железы, а также при ЗНО полости рта и глотки, оказались достоверными. Лишь при восьми локализациях рака зарегистрированы отрицательные тенденции снижения в показателях наблюдаемой выживаемости, которые в большинстве случаев оказались недостоверными.

                                                                                                                              Таблица 2
Динамика показателей 1-3-5-7 летней наблюдаемой выживаемости у женщин Самарской области, страдающих различными локализациями ЗНО, за период 2003-2012гг., % (Р±m)

z-коэффициент достоверности: желтый фон- положительная тенденция показателя достоверна, белый фон – положительная тенденция показателя недостоверна, розовый фон - отрицательная тенденция показателя недостоверна, красный фон – отрицательная тенденция показателя достоверна

Список литературы

1. Березкин, Л.П. Методы изучения выживаемости онкологических больных: Методические рекомендации/ Л.П. Березкин. – Л.: 1983. 24 с.
2. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013.
3. Гридасов, Г.Н. Состояние и перспективы развития онкологической службы Самарской области/ Г.Н. Гридасов, А.Е.Орлов, А.Г. Егорова. Новые технологии в онкологии: Сборник материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2013. – 258с.
4. Гридасов, Г.Н. Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях в Самарской области в 2012 году/ Г.Н. Гридасов, С.В. Козлов, А.Е.Орлов, А.Г. Егорова. Новые технологии в онкологии: Сборник материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2013. – 258с.
5. Давыдов, М.И. Противораковой службы в России нет/ М.И. Давыдов// Медицинский вестник. - 2013.- №27 (640) - С.4-5.
6. Иванов, О.А. Метод обработки базы данных онкологических больных (выживаемости): Методические рекомендации/ О.А. Иванов, А.Е.Сухарев, В.В. Старинский, С.Н. Егоров. - Москва: ИЧП ПКФ «ТЕА», 1997. – 23 с.
7. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность)/ А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2014. – 250 с.
8. Кривонос, О.В. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники, как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению / О.В. Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л.М. Александрова. Методические рекомендации. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. – 34 с.
9. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных/ В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. – 440 с.
10. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, часть I / В.М. Мерабишвили; по ред. проф. Ю.А. Щербука. - СПб: ООО «Фирма КОСТА», 2011. – 332 с.
11. Мерабишвили, В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): Руководство для врачей. Часть II./ В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2011. – 248 с.
12. Петрова, Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии/ Г.В. Петрова, О.П.Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава РФ, 2014. – 41 с.
13. Петрова, Г.В. Методы расчета показателей выживаемости/ Г.В. Петрова, О.П. Грецова, Н.В. Харченко // Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность); под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2005. – 256 с.
14. Чиссов, В.И.Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской федерации/ В.И. Чиссов, В.В. Старинский, А.С. Мамонтов, Т.В. Данилова/ Методические рекомендации. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. – 33 с.