ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА

Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [6]. Существуют группы риска - пациенты, которые наиболее подвержены возникновению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относят инфицированных Helicobacter pylori. В 2000 году С.И.Пиманов [5] подтверждает влияние хеликобактерной инфекции на развитие эрозивно- язвенных поражений гастродуоденальной зоны и выделяет основные этапы воспалительной реакции в желудочном эпителии, что согласуется с данными многих исследователей [1,2,3,4,7].

Анализ литературы показал, что, несмотря на проведенные исследования по разработке схем профилактики эрозивно–язвенных поражений желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств, не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно внедрялась и использовалась в здравоохранении, учитывая возможность применения парентеральных форм препаратов и обеспечивая короткий курс фармакотерапии.

Под нашим наблюдением в Астраханском областном онкологическом диспансере за период с 2010 по 2015 г находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов забрюшинного пространства. Возраст больных колебался от 25 до 75 лет. Из них мужчин – 107 (55,2%), женщин – 87 (44,8%). Наибольшее число пациентов (85 человек) находилось в возрастной группе 51-60 лет.

Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек, почечной лоханки и надпочечника. В исследование также включены пациенты с опухолью Вильямса. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) – паллиативными. Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная) – 103 человека и группа сравнения (ретроспективная) – 91 больной.

Все пациенты, включенные в исследование, дали согласие на обработку персональных данных и выполнение оперативных вмешательств. Кроме того, пациенты основной группы наблюдения (n=103) дали добровольное информированное согласие на участие в проводимом исследовании.

В обеих группах абсолютное большинство исследуемых пациентов находились в возрастной категории 51-60 лет: в основной группе – 40,8%, в группе сравнения – 47,5%. При этом отмечалось некоторое преобладание лиц мужского пола – 58,2% и 51,6% соответственно. Наиболее частыми локализациями в обеих группах была почечная паренхима (89,3% в основной группе и 92,3% в группе сравнения). По распространенности опухолевого процесса отмечено преобладание пациентов со II стадией заболевания – 72,9% в основной группе и 62,6% в группе сравнения. В основной группе радикальные операции составили 85,4%, паллиативные - 14,6%; в группе сравнения радикальных операций было 78,0%, паллиативных - 22,0%. Таким образом, группы сопоставимы по возрастно-половому составу, локализации и распространенности патологии, а также объему перенесенных хирургических вмешательств. Объемы основной группы (n=91) и группы сравнения (n=103) сформированы сплошным способом сбора данных, включая в себя информацию об абсолютно всех пациентах с исследованными заболеваниями за изученный период в АООД, являющихся генеральной совокупностью, что обеспечило статистическую репрезентативность полученных результатов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Eхcel 2008, Biostat. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), ошибки средней арифметической (m). Производилось вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде на догоспитальном этапе проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС). В основной группе наблюдения (n=103) при ФГДС осуществлялся забор материала для гистологического, цитологического исследования и исследования биоптата тест-полосками с целью выявления Helicobacter pylori. У пациентов группы сравнения (n=91) инфицированность Helicobacter pylori не изучалась.

Из 194 исследованных пациентов с опухолевым поражением органов забрюшинного пространства макроскопически никаких патологических изменений не было выявлено у 109 человек (56,2%). 85 больных (43,8% от общего числа обследованных лиц) имели патологические изменения. При этом в обеих группах отмечен одинаковый характер патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

По завершении обследования пациентов основной группы на предмет инфицированности Helicobacter pylori мы получили следующие результаты: инфицированными признано 93 человека, что составило 90,3%, неинфицированными – 10 больных (9,7%)

Предоперационная подготовка начиналась с первого дня пребывания больного в стационаре. С учетом двух критериев – отсутствие инфицированности и эрозий или язв – никаких мер специфической профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов основной группы (10 человек) в предоперационном периоде не проводилось. Предоперационная подготовка этих пациентов совпадала с таковой у всех пациентов группы сравнения и определялась состоянием больных и результатами лабораторных исследований. Проводимые мероприятия не отличались от общепринятых в хирургической практике.

Предоперационная подготовка пациентов основной группы, инфицированных Helicobacter pylori, включала все мероприятия, проводимые пациентам группы сравнения и пациентам из числа основной группы, не инфицированных Helicobacter pylori. Существенным отличием являлось применение мер профилактики острых гастродуоденальных поражений в виде проведения специфической антихеликобактерной терапии и терапии, направленной на снижение кислотности желудочного сока. Пациенты основной группы, инфицированные Helicobacter pylori, получали профилактическое лечение в течение 3 суток до операции и 7 суток после операции по разработанной схеме (Омепразол 40 мг в сутки + Кларитромицин 1000 мг в сутки + Амоксициллин 2000 мг в сутки + Бактистатин 4 капсулы в сутки – исключая Бактистатин в 1-2 сутки после операции). Курс профилактического лечения заканчивался на седьмой день после операции.

При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91) выявлено, что удельный вес случаев без ранних послеоперационных осложнений в основной группе (87,4%) был статистически достоверно выше такового (69,2%) в группе сравнения (t=4,1).

При сравнении частоты развития острых послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений у пациентов обеих групп выявлено, что при проведении специфической антихеликобактерной терапии с профилактической целью больным с опухолями забрюшинного пространства (основная группа наблюдения, n=103) острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 1,9% случаев (2 человека). При отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта (группа сравнения, n=91) эти осложнения встретились у 11 пациентов, что составило 12,1%. Таким образом, проведение профилактической терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1% до 1,9% (p<0,01).

Летальность в основной группе (n=103) составила 0,95% (1 пациент), причиной смерти которого явилась полиорганная недостаточность вследствие распространенного ракового процесса.

В группе сравнения (n=91) умерло 4 человека, общая летальность при этом составила 4,4%. Причинами смерти были раковая интоксикация и полиорганная недостаточность вследствие распространенного онкологического процесса (1 человек – 1,1%), послеоперационная пневмония (1 пациент–   1,1%) и кровотечение (в одном случае в сочетании с перфорацией) из острых язв желудка (2 человека – 2,2%). Уровень летальности в сравнительной группе был выше в 4,6 раза, чем в основной группе, различие не было статистически достоверным (t=1,1).

Проведена оценка  экономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Произведен расчет стоимости обследования, профилактического и основного лечения одного пациента основной группы и группы сравнения. Оценка экономических затрат производилась из расчета стоимости препаратов, лекарственных средств и медицинских манипуляций на февраль 2015 года.

Стоимость лечения пациента основной группы (n=103), не инфицированного Helicobacter pylori, складывается из стоимости стандартного лечения и стоимости обследования для выявления инфицированности Helicobacter pylori и составляет 73092 рубля. Совокупная стоимость обследования и лечения инфицированного Helicobacter pylori пациента основной группы с использованием предлагаемого метода - 75676 рублей. Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (n=103) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода составил 13,6±0,3.  В основной группе (n=103) было два случая (1,9%) эрозивно-язвенных осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. Оба пациента не были инфицированы Helicobacter pylori и у них не было эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, в связи с чем схема профилактики эрозивно-язвенных осложнений не применялась. У этих больных осложнения не были критическими, но послеоперационный койко-день увеличился и составил 14,5±0,5 (больные получили неполный семидневный курс лечения по разработанной схеме). Совокупная стоимость лечения пациентов основной группы с развитием эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 77614 рублей.

Средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) при отсутствии осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта составил 16,7±0,4. Стоимость лечения пациента группы сравнения при условии отсутствия эрозивно-язвенных осложнений - 78330 рублей. При возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) составил 21,1±0,3, а лечение одного такого пациента обошлось в 116320 рублей.

Наглядно результаты экономических расчетов стоимости обследования и лечения пациентов двух групп представлены в таблице 1.

Таблица 1  Стоимость обследования и лечения пациентов обеих групп (n=194)

На основании проведенных расчетов можно сделать определенное заключение. Лечение одного пациента основной группы (n=103) при неосложненном течении раннего послеоперационного периода и не инфицированного Helicobacter pylori, на 5238 рублей дешевле лечения пациента из группы сравнения (n=91) также при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. При наличии инфицированности Helicobacter pylori эта разница уменьшается до 2654 рублей, но все равно остается существенной в пользу основной группы наблюдения (n=103). Даже при развитии острых эрозий в раннем послеоперационном периоде у двух больных (1,9%) из основной группы (n=103), потребовавших проведения специфической терапии, стоимость их лечения не превысила совокупной стоимости лечения пациентов группы сравнения (n=91) без эрозивно-язвенных осложнений. Подобный факт мы объясняем не только относительной дешевизной используемых препаратов, но и тем, что развившиеся осложнения не были критическими и не повлекли за собой значительного увеличения послеоперационного койко-дня.

Однако при развитии в раннем  послеоперационном периоде острых язв и эрозий у пациентов группы сравнения (n=91) затраты на лечение одного больного на 40644 рубля выше, нежели использование предлагаемого способа профилактики при условии инфицированности Helicobacter pylori. У неинфицированных пациентов эта разница достигает 43228 рублей.

Применение предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта позволило не только снизить частоту данного осложнения и исключить его из числа летальных, но и сократить средний послеоперационный койко-день на 3,1 в случае отсутствия осложнений. Кроме того, данный метод профилактики острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта имеет несомненный экономический эффект. Целенаправленные расходы на предоперационное обследование для выявления Helicobacter pylori, на предоперационное обследование верхних отделов пищеварительного тракта и курс профилактического лечения приводит к снижению стоимости лечения, что подтверждается полной обратной корреляционной взаимосвязью (rх/у= - 1). Затратив на одного пациента от 2226 рублей (стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori) до 4810 рублей (стоимость предоперационного обследования и курса профилактического лечения), можно сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного.

Список литературы

1.       Аруин, Л.И. Helicobacter (Campilobacter) pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни /Л.И. Аруин // Арх.пат. - 1990. - №10. - С.3-9.

2.       Бабаева, А.Р. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы / А.Р. Бабаева, О.Н. Родионова // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2006. - №2. - С.3.

3.       Козлова, И.В. Прогностические факторы эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Козлова, Ю.Ю. Елисеев, А.Л. Пахомова, Х. Саджад Ахмад // Клиническая медицина. - 2005г. - Т. 83. - №7. - С.52-55.

4.       Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв / В.Г.Вальтер, В.Е.Кутуков, В.А.Зурнаджьянц, В.В.Кутуков – Астрахань: Изд-во АГМА, 2000.- 121 с.

5.       Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: руководство для врачей / Под ред. С.И. Пиманова – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. – 83 с.

6.       Gatta, L. Non-invasive techniques for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. / Gatta L. // Clin. Microbiol. Infect. – 2003. – Vol. 9. – P. 489-496.

7.       Yaxley, J. Helicobacter pylori eradication – an update on the latest therapies. / Yaxley J., Chakravarty B. // Australian Family Physician. 2014 May. Vol. 43. N 5. P. 301–305.