14 апреля 2016г.
Актуальность
Реабилитационное направление медицины является одним из приоритетных в нашей стране и за рубежом [3]. Основные виды реабилитации инвалидов: медицинская, профессиональная и социальная.
Медицинская реабилитация включает в себя все виды восстановительной терапии в стационарных, амбулаторных, санаторно-курортных условиях, диспансерное наблюдение, профилактические меры, а так же реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, технические средства реабилитации (ТСР) [5]. Необходимый объем мероприятий по медицинской реабилитации устанавливается в каждом регионе с учетом федерального и регионального перечней (стандартов) амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. По окончании срока программы медицинской реабилитации, лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) вносит сведения в индивидуальную программу реабилитации (ИПР) инвалида о реализации запланированных мероприятий [2].
Несмотря на возрастающую актуальность и высокую потребность в реабилитации инвалидов, существуют проблемы нормативно-правового регулирования, организационного и методического функционирования модели медико-социальной реабилитации [4].
Потребность в медицинской реабилитации высокая. Так при сахарном диабете (СД) в восстановительной терапии нуждаются 100% инвалидов [6]. Однако существуют проблемы в данном виде реабилитации. Актуально стоят вопросы своевременного и полноценного обеспечения больных СД жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, а так же вопросы кадрового обеспечения, обучения больных [1]. На сегодняшний день лица, имеющие инвалидность, обеспечиваются лекарственными средствами за счет федерального бюджета, не инвалиды снабжаются из региональных бюджетов. Сложившаяся ситуация несомненно способствует росту инвалидности вследствие СД [1].
Значимой проблемой является кадровое обеспечение диабетологической службы. Согласно приказу МЗ и СР № 116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями» одна ставка врача-эндокринолога для первичного приема выделяется на 20 тыс. населения. Кроме того, врачи первичного звена (участковый терапевт, врач общей практики, семейный врач) не всегда имеют настороженность в отношении СД и часто «пропускают» начало заболевания, что приводит к позднему обращению больных и развитию сосудистых осложнений [1].
Основным документом, согласно которому осуществляются и контролируются реабилитационные мероприятия, является ИПР. Согласно ФЗ № 181, ИПР является обязательной для исполнения органами государственной власти, органами местного самоуправления, а так же организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. На практике, эффективность ИПР низкая, отсутствует ответственность за невыполнение рекомендаций специалистов бюро МСЭ. Главными причинами, негативно влияющими на процесс реабилитации инвалидов, являются недостаток реабилитационных центров, квалифицированных кадров, отсутствие общепринятых методик в комплексной реабилитации инвалидов [3].
Цель
Оценить эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета в амбулаторных и стационарных условиях.
Материал и методы
В качестве источника информации использованы архивные истории болезней. Проведена выкопировка данных из 348 историй болезни инвалидов вследствие СД за 2008 и 2012 гг., находившихся на стационарном лечении в эндокринных отделениях №1 и №2 МБЛПУ «ГКБ № 1». На всех этапах исследования применялся статистический анализ полученных данных. В работе использовались программы Excel и Biostat (версия 4.03). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Для данных выборок рассчитывали М±σ (среднее и стандартное отклонение). При статистической обработке данных использовали z – критерий и критерий χ2.
Результаты
В результате проведенной работы установлено, что за 2008 г. в эндокринном отделении №1 проведено восстановительное лечение 907 больным СД, из них 194 инвалида (21,4%), а в 2012 г. лечение получило 709 больных СД, из них 154 – инвалиды (21,7%). Удельный вес инвалидов вследствие СД, находившихся на стационарном лечении в 2008 г. от всех инвалидов вследствие СД в данном году составил 30,7%, доля инвалидов в 2012 г. – 32,3%.
В двух группах достоверно преобладали инвалиды женщины. В 2008 г. их количество составило 139 человек (71,6%), мужчин инвалидов всего 55 пациентов (28,4%) (χ2=71,02). В 2012 г. женщин выявлено 109 человек (70,8%), мужчин инвалидов 45 человек (29,2%) (χ2=51,55). Средний возраст инвалидов вследствие СД в 2008 г. составил 53,2±17,1 лет, в 2012 г. – 54,0±17,2 лет.
Так же в ходе исследования установлено преобладание в двух группах СД 2 типа. За 2008 г. находилось на стационарном лечении – 125 инвалидов (64,4%), СД 1 типа 69 человек (35,6%) (χ2=31,19). В 2012 г. количество инвалидов СД 2 типа составило – 107 человек (69,5%), СД 1 типа 47 человек (30,5%) (χ2=45,21). Средний стаж СД в 2008 г. – 15,5±10,4 лет, в 2012 г. – 15,3±9,2 лет.
Анализируя контингенты инвалидов в зависимости от группы инвалидности, показано статистически значимое преобладание инвалидов с установленной II группой инвалидности в 2008 г. Их количество составило 125 человек (64,4%), а в 2012 г. II группа инвалидности выявлена у 79 человек (51,3%) (z=2,355; р=0,019). Установлено преобладание в двух сравниваемых группах причины инвалидности – общее заболевание. Так в 2008 г. данную причину инвалидности имело153 человека (78,9%), а причину – инвалидность с детства 41 больной СД (21,1%) (χ2=127,02). Соответственно в 2012 г. 125 человек имело причину – общее заболевание (81,2%), 29 человек – инвалидность с детства (18,8%) (χ2=117,21).
При изучении распространенности диабетических осложнений в двух группах было выявлено, что все инвалиды вследствие СД имели осложнения в разной степени выраженности. Достоверно показано преобладание в 2008 г. инвалидов вследствие СД, имеющих ДР, их количество составило 132 человека (68,0%), в 2012 г. данное осложнение выявлено у 80 больных СД (52,0%) (z=2,928; р=0,003). По остальным диабетическим осложнениям не выявлено достоверного различия в двух группах.
Изучая лабораторные данные инвалидов вследствие СД, было выявлено, что на момент госпитализации в стационар средний уровень тощаковой гликемии был повышенным в обеих группах: 10,7±6,2 ммоль/л в 2008 г. и 10,0±5,8 ммоль/л. При выписке показатели в двух группах улучшились, и средний уровень тощаковой гликемии составил в 2008 г. – 6,7±1,9 ммоль/л, в 2012 г. – 7,4±2,5 ммоль/л. При оценке липидного обмена, было выявлено, что средний уровень общего холестерина у инвалидов повышен и составил 5,5±1,4 ммоль/л в 2008 г., 5,6±1,5 ммоль/л в 2012 г. Средний уровень триглицеридов так же превышал норму и в 2008 г. составил – 2,2±2,6 ммоль/л, в 2012 г. – 2,0±1,1 ммоль/л.
Анализируя острые осложнения СД установлено, что в гипогликемической коме госпитализировано 8 человек (4,0%) в 2008 г. и один больной СД (0,6%) в 2012 г. (z=2,095; р=0,036), в состоянии диабетического кетоацидоза госпитализировано экстренно 18 человек (11,7%) в 2008 г., в 2012 г. количество экстренно поступивших инвалидов достоверно меньше – 6 человек (3,1%) (z=2,930; р=0,003).
Изучая сахароснижающую терапию, которую инвалиды получали амбулаторно, было показано статистически значимое преобладание инвалидов в обеих группах на монотерапии инсулином и на комбинации пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином. Так в 2008 г. таких пациентов было 149 (76,8%), пероральные сахароснижающие препараты принимало всего 45 пациентов (23,2%) (χ2=109,37). В 2012 г. на монотерапии инсулином и на комбинации пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином выявлено 125 человек (81,2%), пероральные сахароснижающие препараты принимало 29 больных СД (18,8%) (χ2=117,21).
Все инвалиды в сравниваемых группах, находившиеся на стационарном лечении в эндокринном отделении №1 в 2008 и 2012 гг., в 100,0% случаев обучены в школе больного СД. Пациентам проводилась коррекция углеводного обмена до достижения целевых показателей гликемии, при необходимости коррекция артериального давления (АД), метаболическая, сосудистая терапия. В плане реабилитации проводилось физиотерапевтическое лечение, при отсутствии противопоказаний и наличии диабетической полинейропатии (ножные ванны, магнитотерапия на нижние конечности, лечебная физкультура). Инвалидам с выявленными нарушениями липидного обмена, были даны рекомендации по коррекции на амбулаторный этап лечения.
Таким образом, в результате проводимой медицинской реабилитации инвалидов (амбулаторно и в стационаре), значительно снизилось количество больных СД, поступивших в 2012 г. экстренно в тяжелом состоянии гипогликемической комы и диабетического кетоацидоза. На улучшение ситуации непосредственно повлияло масштабное обучение больных СД, обучение врачей терапевтического профиля, внедрение в практическую деятельность высокоэффективных сахароснижающих препаратов, средств самоконтроля, внедрение новых способов диагностики и лечения СД.
При анализе сахароснижающей терапии, которую инвалиды получали амбулаторно, было показано, что в двух группах преобладали пациенты на инсулинотерапии и на комбинации пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином. В данном случае необходимо отметить эффективность работы врачей эндокринологов и врачей терапевтов первичного звена.
В исследовании показана эффективность стационарного этапа реабилитации инвалидов вследствие СД. На фоне проводимой терапии, обучения в школе больного СД в двух группах была достигнута компенсация углеводного обмена, стабилизация АД.
Выводы
1. Проведенное исследование показало эффективность амбулаторного и особенно стационарного этапов реабилитации инвалидов вследствие СД.
2. Однако следует уделить внимание амбулаторно-поликлиническому звену, так как значимый процент пациентов СД не достигает целевых показателей гликемии.
3. В медицинской реабилитации нуждаются все инвалиды вследствие СД, больше в восстановительной терапии.
Список литературы
1. Дедов, И.И. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.: МИА, 2011. – 808 с.
2. Измайлова, Н.А. Основные положения формирования медицинского, профессионального и социального разделов индивидуальной программы реабилитации. Анализ причин необоснованного направления на медико-социальную экспертизу в ФКУ бюро МСЭ №24 / Н.А. Измайлова, А.Ф. Ковалева, И.М. Кравченко// Охрана общественного здоровья и приоритеты развития системы здравоохранения на современном этапе: материалы науч.-практ. конф. с международным участием. – Новокузнецк, 2013. – С. 73-76.
3. Мосяков, С.А. Реабилитация инвалидов: проблемы, решения / С.А. Мосяков // Забота. – 2010. − № 3. − С.14-16.
4. Николаева, Н.В. Необходимый объем обследования больных и инвалидов эндокринологического профиля в учреждениях МСЭ: метод. рек. / Н.В. Николаева, И.И. Заболотных, Н.Н. Лебедева. – СПб., 2004. – 24 с.
5. Организация санаторного этапа реабилитации инвалидов трудоспособного возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / И.А. Соколова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов, М.В. Доютова // Медико- социальная экспертиза и реабилитация. – 2013. − № 2. – С. 17-19.
6. Панков, В.Е. Инвалидность вследствие сахарного диабета у лиц молодого возраста и медико-социальная реабилитация: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.54, 14.00.33 / В.Е. Панков. – М., 2008. – 24 с.
