06 февраля 2016г.
Введение. Псориаз (ПС) является системным, мультифакториальным заболеванием, развивающееся под влиянием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся поражением различных органов и систем с преимущественным вовлечением в патологический процесс кожи, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации [1,2]. Распространенность ПС, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 5% [1,2,5]. Особое внимание к проблеме ПС в настоящее время обусловлено его частой манифестацией в молодом трудоспособном возрасте, увеличением числа тяжелых, атипичных, инвалидизирующих форм заболевания, таких как псориатический артрит (ПсА) и псориатическая эритродермия [10,18,19,20]. В литературе, посвященной ПсА, значительное место отводится не только функциональным нарушениям пораженных суставов, но и увеличению смертности больных ПсА, в сравнении с популяционными показателями (у мужчин на 59%, у женщин на 65%) [14]. Все эти факторы в конечном итоге способствуют социальным и экономическим потерям, обуславливающим актуальность изучения псориатической болезни.
Известно, что распространенность ПС среди мужчин и женщин одинакова, тогда как ПсА наиболее распространен среди мужчин (65%) [5,14]. ПC возникает преимущественно в молодом возрасте (в пределах 15-35 лет), а возраст больных ПсА колеблется в пределах 30-55 лет [13,17].
К факторам риска развития ПС относятся психотравмирующие ситуации, физическое перенапряжение, местная травматизация кожи, инфекции, употребление алкоголя и курение, ожирение, профессиональные вредности, оперативные вмешательства, прием медикаментов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, противомалярийные средства, препараты лития) [7]. Данные о факторах риска развития ПсА у больных ПС противоречивы. В одних исследованиях показано, что факторами риска развития ПсА у больных ПС являются: высокий индекс массы тела (ИМТ) в возрасте 18 лет, женский пол, локализация кожных поражений в 3-х различных областях, обширные кожные поражения, травмы суставов, лечение глюкокортикостероидами, поражение ногтевых пластинок, антибиотикотерапия инфекционных процессов, отягощенный наследственный анамнез по ПС либо ПсА, беременность, курение у женщин [5,12,15]. В других, напротив, не отмечено каких- либо ассоциаций употребления алкоголя, курения, иммунизации, психологического стресса, женских половых гормонов с развитием ПсА [8].
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенеза псориаза, на современном этапе отсутствуют маркеры прогнозирования развития его тяжелых форм, в частности псориатического артрита.
Цель. Изучить клинические и анамнестические особенности псориаза и псориатического артрита с целью выявления предикторов прогрессирования патологии.
Материалы и методы.
Обследовано 175 больных распространенным ПС в возрасте от 18 до 66 лет, которые с учетом клинических проявлений были разделены на 2 группы: 1 группа – больные ПС (n=77), 2 группа – больные ПсА (n=98). Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 57 лет. Средний возраст обследованных в 1 группе составил 48,1±2,1 лет, во 2 группе – 36,0±2,1 лет. Значимых различий по возрасту внутри обеих групп не отмечается. У 144 (82,3%) больных заболевание началось до 40 лет (I тип псориаза), у 31 (17,7%) – в возрасте 40 лет или позже (II тип псориаза). В качестве контрольной группы (группа 3) были обследованы практически здоровые доноры крови (n=45), сопоставимые по полу и возрасту.
Право на проведение обследования юридически закреплялось информированным письменным согласием пациента. Протокол обследования больных и здоровых людей (контрольная группа) соответствовал этическим стандартам и был разрешен комитетом по биомедицинской этике НИИ МПС.
Исследования проводились с помощью анкетно-опросного метода, объективного осмотра, антропометрии с подсчетом индекса массы тела (ИМТ). Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс оценки степени тяжести ПС) оценивалась с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов: эритемы, шелушения, инфильтрации, кожного зуда.
Каждому больному проводилось общеклиническое обследование: развернутый анализ крови, биохимические показатели (общий белок, общий билирубин, общий холестерин, АсТ, АлТ).
Все больные обследованы в прогрессирующую стадию кожного процесса до начала проведения симптоматической и патогенетической терапии. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием прикладных программ «Statistica 6.0». Полученные результаты представлены как медиана (Мe) и интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей: Ме (25%; 75%) либо Me±m. Для всех видов статистического анализа различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05.
Результаты.
В результате проведенных нами исследований установлены гендерные особенности прогрессирования патологии: ПсА чаще диагностирован у женщин – 60 (61,2%) и 38 (38,7%), а ПС – у мужчин: 54 (70,2%) и 23 (29,8%), p1,2=0,00004.
Выявлены возрастные особенности ПсА: средний возраст больных ПС составил 31,0±1,41 лет, больных ПсА – 49,12±1,22 лет, p1,2=0,04. Следовательно, ПС чаще возникает преимущественно в молодом возрасте, в то время как возраст больных ПсА чаще старше 50 лет, что согласуется с данными литературы [9].
ПсА отличается более тяжелым течением кожного процесса. Так, при клинической оценке степени тяжести заболевания отмечено, что индекс PASI при ПсА достоверно выше, чем при ПС: 14,3±0,9 против 18,2±1,3, p1,2=0,03. Согласно данным анамнеза при исследовании частоты обострений кожного процесса выявлено, что ПсА достоверно чаще имеет круглогодичное обострение, а при ПС – 1-2 раза в год.
Средний возраст дебюта суставного синдрома у больных ПсА составил 35,0±1,0 лет. При изучении клинико-анатомических вариантов ПсА у 49% больных выявлено, что множественное поражение суставов встречается в 41,6% случаев, изолированное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, плечевые) – в 31,2%, поражение поясничного отдела позвоночника – в 12,5%, межфаланговых суставов кистей и стоп, голеностопных и лучезапястных суставов – в 4,1%. Среди данной группы больных у подавляющего большинства пациентов отмечается утренняя скованность суставов (68,7%).
В результате проведенных нами исследований установлено, что при ПсА наблюдается системный воспалительный процесс. Так, при ПсА значения СОЭ выше, чем при ПС: 15 (7; 20,5) и 7 (3; 14) мм/ч, соответственно, p1,2=0,0006. У больных ПсА выявлены более высокие уровни лейкоцитов крови в сравнении с
группой больных ПС: 7,7 (5,9-9,8)*109 клеток/л против 7,05 (5,8-8,5)*109 клеток/л, соответственно, p1,2=0,05.
Воспалительный процесс при ПсА связан с патологическим процессом в суставах, либо отражает наличие системной воспалительной реакции.
Анализ проведенных нами клинических наблюдений и лабораторных исследований выявил у больных ПсА наличие метаболических нарушений. Так, изучение основных антропометрических показателей показало, что ИМТ в группе больных ПсА достоверно выше, в сравнении с группой больных ПС: 26±0,68 кг/см2 против 24,2±0,49 кг/см2, p1,2=0,00009. Избыточная масса тела (индекс массы тела ≥25) у больных ПсА отмечалась в 64,2 % случаев, у больных ПС – в 41,5 %. При ПсА уровень общего холестерина достоверно выше, чем при ПС: 5,04 ммоль/л (4,3; 6,12) против 4,24 ммоль/л (3,76; 5,6), соответственно, p1,2=0,05, p1,2=0,03. Основой развития метаболических нарушений при ПС и ПсА, вероятно, являются иммунологические изменения и наследственные дефекты [3,4].
Полисистемность ПС проявляется вовлечением в воспалительный процесс не только костно-суставной, но и гепатобилиарной системы (ГБС). Это подтверждается наличием у больных ПсА сопутствующей патологии ГБС. Так, в анамнезе больных ПсА достоверно чаще отмечались признаки патологии ГБС, чем ПС: 22 против 4%, p1,2=0,016. Выявлено, что в группе больных ПсА в сравнении с группой больных ПС чаще отмечается синдром правого подреберья: 35,4% и 14,3%, соответственно, p1,2=0,016. Кроме того, у больных ПсА отмечены более высокие уровни общего билирубина в сравнении с группой больных ПС: 16,3 (12,3; 18,7) мкмоль/л против 14,5 (12,4; 17) мкмоль/л, соответственно, p1,2=0,05. Более высокие уровни общего билирубина в сыворотке крови больных ПсА отражают синдром холестаза и цитолиза гепатоцитов.
Выводы. Таким образом, проведенные нами исследования отражают полисистемность ПС и позволяют рассматривать данное заболевание с позиции «псориатической болезни». Системный воспалительный процесс, ассоциированный с ПС, оказывает активирующее влияние на иммунологические и метаболические изменения, которые увеличивают длительность ПС и приводят к прогрессированию патологии, в частности развитию ПсА. В зависимости от степени выраженности патологического процесса ПсА может проявляться различными внесуставными проявлениями, к которым относятся метаболические нарушения, системное воспаление, патология гепатобилиарной системы.
В результате настоящего исследования были впервые установлены факторы риска развития ПсА: женский пол, круглогодичное обострение кожного процесса, патология ГБС в анамнезе, высокий индекс PASI, избыточная масса тела, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, гипербилирубинемия. Установленные клинические и анамнестические маркеры ПсА помогут разработать новые подходы к диагностике ПС с целью прогнозирования прогрессирования заболевания с развитием его тяжелых форм, в частности, ПсА.
Список литературы
1. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни — М.: Мед. лит., 2006.— 672 с.
2. Кубанова А.А. Дерматовенерология: Клинические рекомендации – М.:ДЭКС-ПРЕСС, 2010 – 428 с.
3. Смирнова С.В., Смольникова М.В. Иммунопатогенез псориаза и псориатического артрита // Медицинская иммунология. – 2014. – Т. 16. –№ 2. – С. 127-138.
4. Смольникова М. В., Смирнова С. В. Генетические факторы в иммунопатогенезе псориаза и псориатического артрита // Медицинская иммунология. – 2014. – Т. 16. № 3. – С. 211-220.
5. Azevedo V., Buiar P. Risk factors and predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis // An Bras Dermatol. – 2013. – Vol. 88, № 2. – P. 233–236.
6. Chandran V., Raychaudhuri S.P. Geoepidemiology and environmental factors of psoriasis and psoriatic arthritis // J Autoimmun. – 2010.– Vol. 34. –P. 314-321.
7. Di Nuzzo S., Feliciani C., Cortelazzi C., Fabrizi G., Pagliarello C. Immunopathogenesis of Psoriasis: Emphasis on the Role of Th17 Cells // Int Trends Immun. – 2014. – Vol. 2, №3. – P. 111-115.
8. Eder L., Law T., Chandran V., Shanmugarajah S. et al. Association between environmental factors and onset of psoriatic arthritis in patients with psoriasis // Arthritis Care Res. – 2011. – Vol. 63. – P.1091–1097.
9. Goldenstein-Schainberg C., Favarato M.H., Ranza R. Current and relevant concepts in psoriatic arthritis //. Rev Bras Reumatol. – 2012. – Vol. 52, № 1. – P. 98–106.
10. Griffiths C., Barker J. Pathogenesis and clinical features of psoriasis // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 263–271.
11. Icen M., Crowson C.S., McEvoy M.T. et al. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study // J Am Acad Dermatol. – 2009. – Vol. 60. – P. 394-401.
12. Kanemaru H., Jinnin M., Asao K. A case of psoriasis accompanied by arthritis after delivery // Biosci Trends. – 2014. – Vol. 8, № 1. – P. 64-67.
13. Li J.H., Wang Z.F., Xie Y.M., Zhao W. Clinical characteristics and combined use of medicine analysis of 2 991 hospitalized patients with psoriasis based on real world database // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. – 2014. – Vol. 39, № 18. – P. 3442-3447.
14. Liu J.T., Yeh H.M., Liu S.Y., Chen K.T. Psoriatic arthritis: Epidemiology, diagnosis, and treatment // World J Orthop. – 2014. – Vol. 5, № 4. – P. 537-543.
15. Li W., Han J., Qureshi A. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women // Ann Rheum Dis. – 2012.
– Vol. 71, № 6. – P. 804-808
16. Parisi R., Symmons D.P., Griffiths C.E., Ashcroft D.M. Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis—a systematic review of incidence and prevalence // J Invest Dermatol. – 2013. – Vol. 133. – P. 377-385.
17. Pereira D., Cunha I., Barcelos A. Psoriatic Arthritis concomitant with Paget's Disease - A case report // Acta Reumatol Port. – 2014. – Vol. 39, № 4. – P. 337-41.
18. Si X., Ge L., Xin H., Cao W., Sun X., Li W. Erythrodermic psoriasis with bullous pemphigoid: combination treatment with methotrexate and compound glycyrrhizin // Diagn Pathol. –2014. – Vol. 9. – P.102.
19. Toussirot E., Aubin F., Dumoulin G. Relationships between Adipose Tissue and Psoriasis, with or without Arthritis // Front Immunol. – 2014. –Vol. 5. – P. 368.
20. Weigle N, McBane S. Psoriasis // Am Fam Physician. – 2013. – Vol. 87, № 9 – P. 626-633.
