ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным осложнением кардиоваскулярной патологии и причиной смертности населения в развитых странах мира. При этом течение ХСН может сопровождаться развитием аритмии, в частности фибрилляции предсердий (ФП), которая, в свою очередь, ассоциируются как с прогрессированием основного заболевания, так и с появлением клинически выраженной ХСН со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ сердца [2,5]. При этом у больных с ХСН и ФП увеличивается частота тромбоэмболических событий [8].
Выявление клинико-инструментальных особенностей течения у больных с ХСН и нарушениями ритма способствует определению тактики ведения данной группы больных.
Цель. Провести анализ клинической и лабораторно - инструментальной картины пациентов с ХСН и ФП.
Пациенты и методы. Обследовано 768 пациентов с ХСН и ФП, находящихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях в 2014гг. Больные распределены на 4 группы. 1 группа с I функциональным классом (ф.кл.) ХСН, 2 группа – с IIф.кл., 3 группа – с IIIф.кл., 4 группа – с IVф.кл.
Всем больным выполнялись стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. ЭхоКГ проводили на аппаратах Logiq – 5;7 (США) в М-, В-, D- режимах. Для подтверждения диагноза ИБС осуществлялось нагрузочное тестирование, по показаниям коронарография.
Проводилась терапия основного заболевания, включавшая ингибиторы АПФ, β – адреноблокаторы, дезагреганты, статины, антикоагулянты, антагонисты кальция по показаниям, нитраты по требованию.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1.Оценка полученных данных произведена методами параметрической статистики при подчинении данных закону нормального распределения. Среди методов непараметрической статистики использовался критерий Манни - Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты. Клиническая характеристика пациентов представлена в Табл.1.

                                                                                                                          Таблица 1
Клиническая характеристика больных

Длительность ФП в 3 группе – на 17%, в 4 группе – на 37,4% больше в сравнении с 1 группой (р<0,05). CHA2DS2Vasc во 2 группе - на 37,5%, в 3 группе – на 40,5%, в 4 группе – на 49% больше по сравнению с 1 группой (р<0,05). HASBLED во 2 группе - на 20%, в 3 группе – на 16%, в 4 группе – на 29% больше по сравнению с 1 группой (р<0,05). Индекс EHRA в 4 группе на 21% выше по сравнению с 1 группой (р<0,05).
Средний уровень систолического артериального давления (САД) во 2 группе был на 10%, в 3 группе – на 12%, в 4 группе – на 16% ниже по сравнению с 1 группой (р<0,05). Средний уровень диастолического артериального давления (ДАД) во 2 группе был на 6%, в 3 группе – на 10%, в 4 группе – на 20% ниже по сравнению с 1 группой (р<0,05). Уровень ЧСС достоверно не отличался между группами.
Коморбидная патология (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет) встречалась чаще у пациентов 4 ф.кл. ХСН.
Данные лабораторно – инструментальных анализов представлены во 2 и 3 таблицах.

                                                                                                                              Таблица 2
Лабораторные показатели

Средний уровень белка составил на 4,5%, 6% и 8% соответственно ниже в сравнении с 1 группой (р<0,05). Средний уровень мочевины на 20%, 25% и 52% соответственно больше, чем в 1 группе (р<0,05). Уровень креатинина достоверно был выше в 4 группе на 23,4% по сравнению с 1 группой. Холестерин в 3 группе - на 22%,

в 4 группе – на 49% ниже, чем в 1 группе (р<0,05). Билирубин в 3 группе был на 27%, в 4 группе – на 38% выше, чем в 1 группе (р<0,05). Уровень АлАТ на 16% во 2 группе, 20% в 3 группе, 37% в 4 группе соответственно выше (р<0,05), АсАТ во 2 группе - на 11%, в 4 группе – на 32% выше по сравнению с 1 группой (р<0,05). Уровень гемоглобина на 13% соответственно был меньше, чем в 1 группе (р<0,05).

                                                                                                                              Таблица 3
Эхокардиографические показатели

Не было выявлено достоверных различий между группами по толщине межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Отмечалась тенденция в увеличении диаметра левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), конечно – диастолического размера (КДР), конечно – систолического размера (КСР) в представленных группах, однако данные не достигли статистической значимости. Конечно – диастолический объем (КДО) во 2, 3 и 4 группах был на 13,4%, 22,2% и 22,3% соответственно больше, чем в 1
группе (р<0,05). Конечно – систолический объем (КСО) во 2, 3 и 4 группах был на 12,3%, 18,4% и 18% соответственно выше по сравнению с 1 группой (р<0,05). Средний размер правого желудочка (ПЖ) в 4 группе больше на 30%, среднее давление – на 26,4%, чем в 1 группе (р<0,05). Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) с каждой группой достоверно уменьшалась, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) статистически значимо увеличивался.
Обсуждение полученных результатов. Больные с 2, 3 и 4 ф.кл. отличались старшей возрастной категорией по сравнению с 1 ф.кл, поскольку риск возникновения ФП увеличивается с годами [1]. Исследование включало преимущественно мужчин, что разнится с работой RewiukK (2011), где основная популяция с ХСН и ФП – женщины [9]. Возможно, это связано с высокой распространенностью кардиоваскулярной патологии среди мужчин, в то время как RewiukK (2011) показал преобладание клапанной патологии, выявленной среди женского населения [9]. Во 2 группе преобладали пароксизмальная и персистирующая формы ФП, в то время как в 3 и 4 группах - постоянная форма, что, видимо, обусловлено прогрессирующими структурными изменениями миокарда [7].
У большинства больных с ФП и ХСН наблюдалась коморбидная патология, включая артериальную гипертонию, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, перенесенное нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), при этом более высокий функциональный класс ХСН сопровождался увеличением распространенности сопутствующей патологии, что подтверждает Jones J.D.etal. (2013) [4].
Часто встречающимся заболеванием среди пациентов, включенных в исследование, была АГ. При этом анализ АД показал снижение показателей на фоне увеличения функционального класса сердечной недостаточности. СД, ПНМК и перенесенный инфаркт миокарда составили высокий процент в 3 и 4 группах больных. ФП – частое осложнение инфаркта миокарда, особенно у больных с систолической дисфункцией левого желудочка[10]. В нашей работе с ростом функционального класса наблюдается достоверное увеличение объема полости левого желудочка в диастолу и систолу, снижение фракции выброса ЛЖ, что свидетельствует об ухудшении сократительной способности левого желудочка. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) прогрессивно увеличивался, что связано с высокой частотой АГ в каждой группе.
Показатели общего анализа крови оставались в пределах нормальных значений в каждой группе обследуемых. В то же время ХСН и ФП сопровождается развитием почечной недостаточности, особенно у пациентов ссопутствующей АГ и сахарным диабетом в возрасте старше 60 лет, что находит отражение в других работах [6]. Кроме того, у наших пациентов наблюдались застойные явления в печени, что сопровождалось синдромом цитолиза и в последующем гепатодепрессии. Показано, что застойный фиброз печени коррелирует с высоким давлением в правом предсердии (р<0,001), с дилатацией правого предсердия (р=0,03) и правого желудочка (р=0,02). Биопсия печени у пациентов с ХСН показала расширение синусоидов и атрофию центрилобулярных гепатоцитов, что является отличительными чертами застойных явлений в печени и свидетельствует о более поздних стадиях заболевания вследствие нарушений сократительной функции, независимо от этиологии правожелудочковой недостаточности [3].
Выводы. У пациентов с ХСН и ФП отмечается снижение артериального давления, прогрессирующая полиорганная патология, увеличение количества баллов по CHA2DS2Vasc, HASBLED, что диктует необходимость проводить своевременную медикаментозную или хирургическую коррекцию основного заболевания с целью предотвращения ухудшения состояния.

Список литературы

1. Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Алексеева Л.А. Распространенность фибрилляции предсердий у больных, наблюдаемых в условиях поликлиники. Кардиология. – 2011. - №12. – с.29-35.
2. Cheng M, Lu X, Huang J et al. The prognostic significance of atrial fibrillation in heart failure with a preserved and reduced left ventricular function: insights from a meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2014 Dec; 16 (12):1317-22.
3. Dai DF, Swanson PE, Krieger EV et al. Congestive hepatic fibrosis score: a novel histologic assessment of clinical severity. Mod Pathol. 2014; 27(12):1552-8.
4. Jones J.D., KhandA.U., Douglas H. The intersection of atrial fibrillation and heart failure in a hospitalised population. ActaCardiol. – 2013. - №68 (4). Р. 395-402.
5. Larned JM, Raja Laskar S. Atrial fibrillation and heart failure.Congest Heart Fail. 2009;15(1):24-30.
6. Lewis WR, Piccini JP, Turakhia MP. Get With The Guidelines AFIB: novel quality improvement registry for hospitalized patients with atrial fibrillation. CircCardiovascQual Outcomes. 2014;7(5):770-7.
7. Melenovsky V, Hwang SJ, Redfield MM et al..Left Atrial Remodeling and Function in Advanced Heart Failure
With Preserved or Reduced Ejection Fraction. Circ Heart Fail. 2015 Jan 15. pii: CIRCHEARTFAILURE. 114.001667. [Epub ahead of print]
8. Pullicino PM, Halperin JL, Thompson JL. Stroke in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Neurology. 2000;54:288-94.
9. Rewiuk K, Wizner B, Fedyk-Łukasik M, et al. Epidemiology and management of coexisting heart failure and atrial fibrillation in an outpatient setting. Pol Arch Med Wewn. 2011; 121(11):392-9.
10. Ruo B, Capra AM, Jensvold NG, Go AS. Racial variation in the prevalence of atrial fibrillation among patients with heart failure: the Epidemiology, Practice, Outcomes, and Costs of Heart Failure (EPOCH) study.J Am CollCardiol. 2004; 43 (3):429-35.