ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ НА ФОНЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Дисфункция эндотелия (ДЭ) — состояние, вызывающее значительный интерес у специалистов в области медицины.    Многочисленные  исследования  последних    лет  существенно  расширили  классические представления о сосудистом эндотелии как об анатомическом барьере, препятствующем проникновению крови в стенку сосудов. В настоящее время стало очевидным, что эндотелий сосудов — это активная метаболическая система, поддерживающая сосудистый гомеостаз путем осуществления ряда важнейших функций: модулирования тонуса сосудов, регуляции транспорта растворенных веществ в клетки сосудистой стенки, роста этих клеток; формирования внеклеточного матрикса; защиты сосудов от возможного неблагоприятного действия циркулирующих клеток и субстанций; регуляции хемотаксических, воспалительных и репаративных процессов в ответ на локальное повреждение. Результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет подтвердили концепцию о важной причинно-следственной взаимосвязи между ЭД и прогрессированием и/или развитием артериальной гипертонии (АГ) [2].

Цель работы: произвести сравнительную оценку изменения коэффициента эндотелиальной дисфункции у больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском на фоне гиполипидемической терапии статинами в условиях длительного амбулаторного наблюдения.

Материалы и методы: Исследование выполнено на больных АГ II-III степени (114 человек, 58,2±3,11, мужчин — 102, женщин — 12). Критерии включения: высокий или очень высокий ССР по SCORE, ГХС или ХС, превышающий целевой, отсутствие систематической гиполипидемической терапии (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных, включенных в исследование

За 1 год до включения в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения был назначен аторвастатин 20 мг/сут., течение 1 года, но целевой уровень ХС достигнут не был. Также больные получали метопролол 100-150 мг/сут., индапамид ретард 1,5 мг/сут., при тяжелой АГ эналаприл 20-40 мг/сут. После включения в исследование аторвастатин был заменен на розувастатин 10 мг/сут. с контролем уровня липидов крови через 6 нед. В последующем, если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации было более чем на 50%, пациенты продолжали прием розувастатина в указанной дозе (90 чел.). Оставшимся пациентам доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут., с контролем уровня липидов к 6 нед., 12 нед. с момента начала терапии розувастатином. Если значения ХС не превышали целевой уровень или снижение концентрации происходило более, чем на 50% от исходного уровня, то терапия розувастатином 20 мг/сут. продолжалась (17 чел.). Лицам, у которых уровень ХС превышал целевой, доза розувастатина была увеличена до 40 мг/сут. Продолжительность терапии розувастатином у всех больных составляла 1,5 года.

Перед началом приема аторвастатина, при включении в исследование, к 6, 12 и 18 мес. терапии розувастатином проводили пробу с реактивной гиперемией (РГ), основанную на способности эндотелия высвобождать NO в условиях РГ при сохраненной функции эндотелия, что приводит к дилатации артерии. ЭД определяли при помощи оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) по методу Celermajer D.S. et al. 1992 [3]. Исследование проводилось в утренние часы, после 10 минут отдыха пациента в положении лежа на спине с помощью линейного датчика 7 МГц в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока) на аппарате «Vivid S5», американской компании «General Electric» (США). В исходном состоянии измеряли диаметр (D) ПА и максимальную скорость (Vmax) артериального кровотока. ПА сканировалась в продольном сечении на 3-5 см выше локтевого сгиба. Для оценки одного и того же сегмента в ходе исследования фиксировали анатомические ориентиры, вены или связки. Для получения увеличенного кровотока накладывали манжету сфигмоманометра на предплечье (дистальнее места сканирования артерии) и накачивали ее на 5 минут до давления, на 50 мм. рт. ст., превышавшего систолическое АД. Через 5 минут проводили декомпрессию манжеты, что способствовало расслаблению артерии. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд измеряли скорость кровотока в артерии и в течение 60 секунд записывали диаметр артерии.

Степень изменения диаметра ПА ∆ D (%) при РГ вычисляли по формуле:  ∆ D02 =(D0 - D2) × 100/D0, где D0-диаметр ПА исходно; D2- диаметр ПА при РГ.  Степень изменения скорости кровотока в ПА ∆ V (%):

∆ V02 = (V0 - V2) × 100/V0, где V0- скорость кровотока в ПА исходно; V2 - скорость кровотока при РГ. Рассчитывали напряжение сдвига кровотока на эндотелий τ (дин/см2):     τ = 4 ВК × Vmax / D, где ВК - вязкость крови (Пуаз); Vmax — максимальная систолическая скорость кровотока (см/с); D - внутренний диаметр артерии (см).

Коэффициент ЭД рассчитывался по формуле: K=((D0- D2)/D0)/((τ0-τ2,)/τ0,), где (D0-D2) - изменение диаметра плечевой артерии в процессе реактивной гиперемии, τ - напряжение сдвига кровотока на эндотелий (дин/см2) [1].

Статистическая обработка результатов проводилась на п/о «Statistica 6,0», по Стьюденту. Достоверность различных частотных (бинарных) показателей проводилась с учетом arcsin-преобразования частот по Фишеру.

Результаты и обсуждение: Анализируя значение коэффициента дисфункции, наблюдаем повышение коэффициента адренореактивности (дисфункции) в группе пациентов, принимавших розувастатин 10 мг/сут (n=90) к 6 мес. приема – на 31,7%, к 12 мес. приема – на 38,5% , к 18 мес. – на 44,4% от исходного. В группе пациентов, принимавших розувастатин 20 мг/сут (n=17) к 6 мес. приема – на 26,2%, к 12 мес. приема – на 35,4% , к 18 мес. – на 36,6% от исходного. В группе пациентов, принимавших розувастатин 40 мг/сут (n=7) к 6 мес. приема – на 25,8%, к 12 мес. приема – на 35,5% , к 18 мес. – на 36,6% от исходного. (табл. 2, рис.1,2)

Таблица 2 Изменение показателя коэффициента дисфункции( КА) у больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне гиполипидемической терапии статинами в условиях длительного амбулаторного наблюдения

Примечание: * — p<0,05 — достоверность различия исходных значений и полученных на фоне терапии аторвастатином, ^ — p<0,05 — достоверность различия со значением после применения аторвастатина.

Анализируя прирост линейной скорости кровотока ∆V02 (%) в группе пациентов, принимавших Розукард 10 мг/сут, установлено, что через 1 год лечения прирост ∆V02 снизился на 10,1% от исходного; в группе пациентов, принимавших Розукард 20 мг/сут – на 23,4% от исходного; в группе пациентов, принимавших Розукард 40 мг/сут достоверного прироста скорости кровотока не выявлено. К 18 мес. лечения прирост линейной скорости кровотока ∆V02 (%) в группах пациентов принимавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут снизился на 21,5% и 22,2% соответственно; в группе пациентов принимавших Розукард 40 мг/сут увеличился на 11,8%. Средние значения ∆D02 в группах пациентов, получавших Розукард 10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут к 18 мес. лечения увеличились на 52,7%, 34,6% и 17,6% соответственно от исходных значений (таблица 3).

Таблица 3 Изменение линейной скорости кровотока, диаметра ПА, напряжения сдвига и К в пробе с РГ у больных на фоне терапии аторвастатином и розувастатином, (M ± m)

Примечание: *-p< 0,05 - достоверность различия исходных значений и полученных на фоне терапии аторвастатином, ˆ- p< 0,05 - достоверность различия со значением после применения аторвастатина.

Оценивая степень изменения величины действия напряжения сдвига кровотока на эндотелий после РГ со средними исходными его значениями от 380,13 и 514,62 дин/cм2 (τ2) установлено, что терапия Розукардом в различных дозовых режимах (10 мг/сут, 20 мг/сут, 40 мг/сут) в пробе с РГ привела к снижению τ2 на 21,9%; на 23,4% и на 25,4% (p<0,05) соответственно (таблица 3, рис.3).

Заключение: результаты измерения коэффициента адренореактивности, характеризующего эндотелийзависимую вазодилатацию, свидетельствовали о снижении дисфункции эндотелия сосудов у больных АГ с высоким или очень высоким ССР при длительном применении гиполипидемической терапии по сравнению с исходными показателями. Это позволяет улучшить эндотелийзависимую регуляцию сосудистого тонуса, что в итоге тормозит ремоделирование сосудистого русла и повышает эффективность профилактики сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных АГ.

Список литературы

1.   Иванова, О.В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий как метод оценки состояния эндотелий-зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертензией / О.В. Иванова, А.Н. Рогозова // Кардиология. — 1998. —№38. —С. 37-41.

2. Попова, А.А. Артериальная гипертония и дисфункция эндотелия / А.А. Попова, С.Д. Маянская, Н.Н. Маянская, Е.Н. Березикова, Л.Д. Хидирова // Вестник современной клинической медицины. — 2009. — Т2, вып. 2—С.41-46.

3. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340:   1111-5.