ВЫЯВЛЕНИЕ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

Резюме.

Повсеместный рост заболеваемости микобактериозами во всем мире требует тщательного изучения этого заболевания для разработки алгоритмов диагностики, лечения и наблюдения за этими больными. Особой группой риска по заболеванию микобактериозом, являются лица с местным иммунодефицитом (больные с ХОБЛ, бронхоэктазами, муковисцидозом, пневмокониозами и другими заболеваниями органов дыхания), пациенты длительно получающие системные кортикостероиды, а, также пациенты, страдающие туберкулезом и лица, излеченные от туберкулеза.

Ключевые слова: микобактериоз, микробиологическая диагностика, группы риска, частота выявления.

В современных условиях социально-экономической нестабильности, неблагоприятной экологической обстановки, высоких уровней заболеваемости различными инфекционными и неинфекционными патологиями, повышенной психоэмоциональной нагрузки происходят существенные изменения эпидемиологических закономерностей многих инфекционных заболеваний. В наибольшей степени данные изменения затрагивают нозологии, вызванные условно-патогенными возбудителями, которые в условиях сниженной иммунологической реактивности человеческой популяции приобретают эпидемическое распространение. В число таких инфекций входят микобактериозы [6]. Широкое распространение нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в окружающей среде и тяжесть заболеваний, которые они вызывают у человека, указывает на большую значимость НТМБ как инфекционного агента.

С начала 1990-х гг. в большинстве экономически развитых стран всех регионов мира отмечают неуклонный рост заболеваемости микобактериозом [5]. Так, в США расчетный показатель распространенности инфекции, вызванной НТМБ, составляет 1,8 случаев на 100 тыс. чел., среди которых инфекции, вызванные МАС, составляет более 60% всех случаев (1,1 случай на 100 тыс. чел.) (9). О росте заболеваемости микобактериозами свидетельствуют данные исследований проводимых в Англии, Испании, Японии, Дании, Бразилии, Нидерландах. Микобактериозы, вызванные НТМБ, в Российской Федерации не подлежат официальной статистической регистрации, соответственно, достоверно оценить уровень заболеваемости данной группой инфекций не представляется возможным [6].

Отсутствуют официальная статистическая регистрация и учет заболеваний, вызванных НТМБ, а также нормативно-правовые акты и методические документы отражающие и  регламентирующие вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики микобактериозов.

Трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеминированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов [5].

Отмечена предрасположенность к микобактериозам лиц с ХОБЛ, бронхоэктазами, кистозным фиброзом, пневмокониозами и т. д. По данным проведенного в Дании популяционного исследования типа случай-контроль было выявлено, что ХОБЛ и другие хронические респираторные заболевания тесно связаны с риском развития нетуберкулезного микобактериоза, особенно у пациентов, получающих ингаляционные кортикостероиды. Риск развития НТМ органов дыхания увеличивался в 16,5 раз у пациентов с любым типом хронических заболеваний дыхательных путей. Наиболее высокий риск скорректированого отношения шансов (ОШ) развития НТМ отмечался для бронхоэктатической болезни в анамнезе (187,5; ДИ 95%) и туберкулеза (178,3; ДИ 95%). ОШ также увеличивалось при бронхиальной астме (7,8; ДИ 95%) и пневмокониозе (9,8; ДИ 95%) [7]

Еще одной группой риска по заболеванию НТМ, являются больные туберкулезом, а также лица, излеченные от данного заболевания [1,3,4]. НТМБ и возбудитель туберкулеза могут вызывать как сочетанную инфекцию, так и моноинфекцию, вызванную НТМБ (микобактериоз) или возбудителем туберкулеза (туберкулез).

Материалы и методы.

Целью настоящего исследования явилось изучение медицинской документации пациентов, находившихся на лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ» в период с 2011г. по 2014г., у которых при обследовании в мокроте, БАЛ или операционном материале были выявлены НТМБ. Всего было проанализировано 100 медицинских карт пациентов с различными заболеваниями респираторной системы, у которых НТМБ обнаруживались в мокроте однократно. НТМБ выделяли из диагностического материала пациентов при поступлении и в процессе лечения. Для этого диагностический материал подвергался культивированию на жидкой (в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960) и плотной среде Левенштейна-Йенсена до получения роста культуры. Со всех положительных культур, полученных на жидких или плотных питательных средах, делался мазок, который исследовался бактериоскопически для определения кислотоустойчивости выросшей культуры (окраска по Ziehel-Neelsen). Если в пробирке с  культурой подтверждалось присутствие кислотоустойчивых бактерий, проводили иммунохроматографический экспресс-тест BD MGIT TBc ID для определения антигена комплекса Mycobacterium tuberculosis (МБТК) MPT64, фракции белка микобактерий, выделяемой из клеток МБТК в процессе культивирования. При положительном результате теста делался вывод о присутствии в образце МБТК. При отрицательном результате теста с положительным результатом микроскопии с окраской по Ziehel-Neelsen делался вывод о наличии кислото-устойчивых бактерий, не относящихся к МБТК. Для контроля роста неспецифической микрофлоры проводили посев культуры на кровяной агар. При наличии роста микроорганизмов на кровяном агаре через 24 часа инкубации при 37°С делался вывод о контаминации исследуемого материала неспецифической микрофлорой. Такие культуры выбраковывали. Далее проводили идентификацию НТМБ. Для молекулярно-генетической идентификации были отобраны образцы ДНК из пробирок с культурой, представленной кислотоустойчивыми бактериями, не относящимися к МБТК.

Видовую принадлежность НТМ устанавливали с использованием ДНК-стрипов Hain Lifescience (Германия) GenoType® Mycobacterium CM (идентифицирует M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M.intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и МБТ) и GenoType® Mycobacterium AS (идентифицирует M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M.intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticum и M.shimoidei).

Результаты исследования и обсуждение.

Возраст взрослых пациентов составил от 20 до 78 лет, кроме того бактериовыделение НТМБ было выявлено у 7 подростков 13-17 лет и у 2-х детей 3-х и 6 лет. Среди больных было равное количество мужчин (49 человек) и женщин (51 человек). Все пациенты имели различные заболевания органов дыхания и наблюдались фтизиатрами в ПТД или пульмонологами в поликлиниках по месту жительства. Продолжительность заболевания к моменту госпитализации в ФГБНУ «ЦНИИТ» составила 2-5 лет (51человек), 5-10 лет (30 человек), 10 лет и более (19 человек).

Большую  часть  составили  больные  с  различными  формами  туберкулеза  (44%)  и  хроническими «неспецифическими» воспалительными заболеваниями органов дыхания (45%) (Табл.).

    Таблица 1

Распределение пациентов, у которых были выделены НТМБ

У подавляющего большинства пациентов выявлялась респираторная симптоматика: кашель (98,2%), одышка различной степени выраженности (72,4%), кровохарканье (10,3%); и системные проявления: слабость (68,5%), снижение аппетита (32,3%), потеря массы тела (12,5%).

Физикальная картина соответствовала заболеванию, по поводу которого пациенты находились на лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ». При этом ослабленное дыхание выслушивалось у (12%) больных, разнокалиберные влажные хрипы (45%), сухие рассеянные хрипы (27%), трескучие хрипы (7%).

Рентгенологическая картина была разнообразной и соответствовала рентгенсемиотке основного заболевания: очаговые изменения в легких (6%), мелко- и среднеочаговая диссеминация (6%), туберкулемы (7%), полости распада (12%), инфильтративные изменения (8%), деформация легочного рисунка буллезно- дистрофического характера (42%), паренхиматозно-интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла» (5%), трансформация легочной ткани по типу «сотового легкого» (2%), цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы и бронхиолоэктазы (20%), внутригрудная лимфаденопатия (5%), цирротические изменения легких с уменьшением их размеров (19%), сочетание различных рентгенологических симптомов (32%).

Большинству пациентов проводилась фибробронхоскопия (82%) с микробиологическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости (82%), материлала браш-биопсии (62%) и внутрилегочной биопсии (12%). При этом при обзорной бронхоскопии выявлялись признаки неспецифического бронхита (45%), рубцового стеноза бронхов (18%), эктазии сосудов (2%).

При микробиологическом исследовании мокроты у всех 100 пациентов однократно были выявлены НТМБ (Табл.2).

Виды нетуберкулезных бактерий, выделенные из мокроты пациентов

Как видно из представленной таблицы наиболее часто из мокроты выделялись медленнорастущие нетуберкулезные микобактерии (M.avium, M.gordonae, M.xenopi, M.Intracellulare, M.кansasii), что соответствует данным приводимым в мировой и отечественной литературе [2, 10, 11]. Реже выявлялись другие виды медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий.

После однократного выявления в мокроте нетуберкулезных микобактерий у пациентов с различной бронхолегочной патологией диагноз оставался прежним и пациенты продолжили получать терапию по поводу основного заболевания.

При проведении бронхологического исследования у части больных из биологического материала также были выделены НТМБ: у 15 пациентов из бронхоальвеолярной жидкости, у 12 пациентов из аспирата, у 5 пациентов из бронхиального смыва, у 1 пациента из браш-биоптата. При этом в БАЛ были выявлены следующие медленнорастущие НТМБ: M.avium (6), M.Intracellulare (3), M.gordonae (2), M.кansasii (3), M.xenopi (1). При микробиологическом исследовании аспирата выявлялись M.avium (6), M.кansasii (4), M.gordonae (1), M.Intracellulare (1). В смыве из бронхов были обнаружены M.avium (2), M.smegmatis (1), M.abscessus (1), M.chelonae (1), в материале браш-биопсии выявлена M.Intracellulare.

У части пациентов, оперированных в ФГБНУ «ЦНИИТ» по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза (5 пациентов) НТМБ были выявлены из операционного материала: у 4 пациентов M.xenopi, у 1 пациента M.heckshornense.

В соответствии с критериями Американского торакального общества у этих пациентов был установлен диагноз микобактериоза легких.

Критерии диагностики микобактериозов по An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases [8].

Клинические критерии:

-   Наличие симптомов заболевания легких

-   Наличие очаговых или полостных изменений на рентгенограмме или

выявленных при КТВР мультифокальных бронхоэктазов в сочетании с множественными мелкими очагами.

-   Обоснованное должным образом исключение иных диагнозов Микробиологические критерии:

-   Два или более положительных посева мокроты на НТМБ из разных проб (если исследование исходного образца мокроты не дало результата, следует повторить исследование на КУМ и посев)

или

-   По меньшей мере, один положительный посев на НТМБ БАЛЖ или промывных вод бронхов или

-    Гистопатологические изменения в трансбронхиальном или ином биоптате легкого (гранулематозное воспаление или КУМ) при положительном посеве на НТМБ или, по меньшей мере, один положительный посев мокроты или посев БАЛЖ или промывных вод на НТМБ.

Распределение больных, которым был диагностирован микобактериоз легких.

Таким образом, пациентам у которых при обследовании не обнаруживались признаки туберкулеза (отрицательные туберкулиновые тесты, отсутствие ДНК МБТ) и при этом выявлялись НТМБ, диагноз туберкулеза был отвергнут и установлен диагноз микобактериоза легких. У части (8) пациентов отмечалось сочетание туберкулеза и микобактериоза. У 19 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания впервые был установлен диагноз микобактериоза. Всем пациентам была назначена терапия в соответствии с результатами лекарственной чувствительности. У пациентов с микобактериозом в сочетании с туберкулезом терапия проводилась в соответствии с учетом чувствительности туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий.

Заключение

Ретроспективный анализ медицинской документации 100 пациентов, находившихся на лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ» по поводу туберкулеза органов дыхания и других хронических бронхолегочных заболеваний в 2011- 2014гг. позволяет сделать заключение, что при обследовании этой категории больных ежегодно в среднем у 30 пациентов в мокроте выявляются НТМБ, что составляет 2% от всех пролеченных больных. Более чем в половине случаев это медленнорастущие НТМБ: M.avium (22%), M.gordonae (15%), M.xenopi (10%), M.intracellulare (10%), M.kansasii (10%). Среди пациентов, у которых выявлялись НТМБ были не только взрослые больные, но и подростки, и дети младшего детского возраста. Однократное выделение НТМБ в мокроте не являлось основанием для установления диагноза  НТМ, однако, как показало наше исследование, в ряде случаев при проведении дополнительных методов обследования (фибробронхоскопия), а также микробиологического исследования операционного материала удается выявить НТМБ в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, легочной ткани, что в соответствием с критериями Американского торакального общества позволяет установить диагноз микобактериоза легких и назначить этиотропное лечение.

Список литературы

1.     Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Соловьева И.П. Микобактериозы во фтизиопульмонологической практике: обзор литературы и собственный опыт // Практическая медицина. – 2011. - №3

2.     Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Макарова М.В., Хачатурьянц Е.Н. Микобактериозы органов дыхания: эпидемиология, микробиологические и клинические аспекты диагностики // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. - № 2. – С. 8-14.

3.     Литвинов В.И., Макарова М.В., Краснова М.А. Нетуберкулезные микобактерии и микобактериозы // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011. - № 6. – С. 4-10.

4.     Макарова М.В. Выделение и идендификация нетуберкулезных микобактерий у пациентов фтизиатрических учреждений: Афтореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,2010. – С.49.

5.     Оттен Т.Ф. Микобактериоз // В кн.: Руководство по медицинской микробиологии. Книга III. Том второй. Оппортуниститечкие инфекции: клинико-эпидемиологические аспекты /Под ред. Лабинской А.С., Волгиной Е.Г., Ковалевой Е.П. – М.: Бином, 2014. – С. 349-365.

6.     Соломай Т.В. Эпидемиологические особенности микобактериозов, вызванных нетуберкулезными микобактериями //Санитарный врач. – 2015. - №3. – С. 30.

7.     Andrejak C., Nielsen R., Thomsen V., Duhaut P et al. Chronic respiratory disease, inhaled corticosteroidis and risk of non-tuberculosis mycobacteriosis. // Thorax 2013. - Vol. – 68(3). – Р.256-262.

8.     Griffith D.E.,Aksamit T.,Brown-Elliott B. A. et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. // Am J Respir Crit Care Med. 2007. – Vol. – 175. – Р.367- 416.

9.     Winthrop KL et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: an emerging public health disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 977-82

10. Joseph O. Falkinham III, PhD/ Environmental Sources of Nontuberculous Mycobacteria. In bооk. Nontuberculous Mycobacteria. Ed. Gwen A., Huitt Charles L. Daley 2015. Р. – 35-41.

11. Van Ingen J, Bendien SA, de Lange WC, et al. Clinical relevance of nontuberculous mycobacteria isolated in the Nijmegen-Arnhem region, the Netherlands. Thorax 2009; 64: 502-6.