Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С РАСПАДОМ И УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ К ХИМИОПРЕПАРАТАМ

Авторы:
Город:
Саратов
ВУЗ:
Дата:
23 февраля 2017г.

Цель работы заключается в определении характерных условий успешного комбинированного лечения туберкулеза с распадом и устойчивостью микобактерий к химиотерапевтическим препаратам.

Представляются случаи комбинированного лечения туберкулеза с распадом и лекарственной устойчивостью микобактерии к химиопрепаратам.

В работе использовались комплексное клинико-рентгенологическое, лабораторное, микробиологическое и гистологическое исследование. Микобактерии туберкулеза в мокроте определялись бактериоскопически по методу Ziehl-Neelsen и посевами на плотную и жидкую питательные среды, исследовалась мокрота на ДНК МБТ методом ПЦР. Ставилась внутрикожная проба «Диаскинтест». Проводился иммуноферментный анализ на антитела к МБТ; проводился общий анализ крови и мочи, исследовалось содержание в крови аланинаминотрансаминазы и аспартатаминотрансферазы, билирубина. Пациентов осматривали специалисты: терапевт, хирург, невропатолог, уролог, окулист, дерматолог, отоларинголог, психиатр.

В первом случае больной С. 42-х лет житель Саратова, не работающий поступил как впервые выявленный в ноябре 2014 года в Саратовский областной клинический противотуберкулезный диспансер с диагнозом: «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ(+) IА МБТ(+); сахарный диабет II типа.»

Рентгенологически в сегменте верхней доли правого легкого субплеврально расположено полостное образование 35х47х42 мм, с четкой стенкой толщиной до 9 мм. В стенке определяются включения извести. К образованию подходит субсегментарный бронх, стенки его утолщены. В окружающей легочной ткани в сегментах S1, S3 и S4 на фоне пневмофиброза отмечается группа плотных продуктивных очагов с участками кальциноза от 5 до 19х22 мм, часть из них сливаются в небольшой инфильтративный фокус. Внутри очагов видны расширенные бронхи, стенки их утолщены. Воздушность легочной ткани по оcтальным сегментам легких сохранена.

В процессе химиотерапии по I режиму на 18 дозе выделена ДНК МБТ устойчивая к изониазиду, в связи с чем режим лечения изменен на II c применением 5-ти препаратов: рифампицин-0,6, пиразинамид- 2,5, канамицин-1,0, флоксан-0,2, ПАСК-12,0

Затем на 70-ой  дозе химиотерапии  была определена устойчивость к более широкому спектру препаратов — изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу и офлоксацину – множественная лекарственная устойчивость (МЛУ).

На фоне этих данных была адаптирована терапия: капреомицин-1,0, авелокс-0,4, пиразинамид-2,5, протионамид-1,0, циклосерин-1,0 (кансамин-0,75), ПАСК -12,0. Пациент получил 93 дозы и с некоторой положительной рентгенологической динамикой c диагнозом - «Туберкулемы верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ(+) IA МБТ(+) ШЛУ», сопутствующий — «Сахарный диабет II типа», переведен для оперативного лечения в легочно-хирургическое отделение Саратовской областной клинической противотуберкулезной больницы.

Выполнена верхняя лобэктомия справа. Гистологическое заключение: конгломератные туберкулемы легкого и мелкие казеозные очаги, часть из них с распадом, перифокальным воспалением. По срезу верхне-долевого бронха явление хронического катарального бронхита.

На рентгенологическом снимке - оперированное правое легкое, танталовый шов на уровне 2-го ребра. В зоне оперативного вмешательства умеренно выраженный фиброз. Очагов по легочным полям не видно. Корни легких не увеличены, правый деформирован. Синусы свободные.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Химиотерапия продолжалась в Саратовском ОКПТД с диагнозом: «Состояние после верхней лобэктомии справа по поводу туберкулем в фазе распада МБТ(-), IIA МБТ(+)».

В связи с тем, что у больного недавний послеоперационный период по поводу туберкулемы с распадом с МЛУ, ему был назначен индивидуальный режим химиотерапии: пиразинамид - 2,0, левофлоксацин - 0,4, капреомицин - 1,0, протионамид - 0,75, кансамин - 1,0, ПАСК — 12,0. Кроме того, был наложен и поддерживался на протяжении пребывания в стационаре пневмоперитонеум.

В послеоперационном периоде возобновление выделения МБТ не зарегистрировано. Самочувствие больного было удовлетворительным. При получении пациентом 180 доз химиотерапии он переведен на фазу продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Таким образом, лечение туберкулем с распадом верхней доли правого легкого с МЛУ у больного С. проводилось с применением  химиотерапии IV режима — 93 дозы, затем после операционного вмешательства в виде верхней лобэктомии справа и последующем продолжении химиотерапии по IV режиму до 180 доз с наложением в послеоперационном периоде пневмоперитонеума.

Во втором случае больной Д. 1976 года рождения, проживающий в г. Саратове, не работающий, впервые выявлен профилактически, поступил в Саратовский областной клинический противотуберкулезный диспансер. На амбулаторном этапе обследования в мокроте больного скопически найдены микобактериы (МБТ). Рентгенологически выявлено - справа в Saxe фокус 3,5*2,2 см средней интенсивности с неровными контурами с щелевидной деструкцией в центре, в окружающей легочной ткани очаги средних и мелких размеров, слева в верхней доле и в S6 фокусы 2,5*2,0 см и 1,5*1,5 см средней интенсивности, в окружающей легочной ткани множественные очаги мелких и средних размеров.

Это  позволило      характеризовать  обнаруженные      проявления       при      поступлении      как «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения МБТ(+) IA МБТ(+).»

Начальный этап лечения в виде химиотерапии по I режиму продолжался до 105 доз. К этому моменту отмечалась замедленная рентгенологическая динамика с незначительным рассасыванием очаго- инфильтративных изменений с сохранением полостей распада в верхней доле правого и в S6 левого легкого. Затем была выявлена устойчивость (МЛУ) микобактерии мокроты методом абсолютных концентраций к изонизиду (Н), рифампицину (R) и стрептомицину (S). В связи с этим лечение было продолжено по IV режиму с использованием капреомицина, пиразинамида, этамбутола, левофлоксацина, протионамида и ПАСК. Химиотерапия осложнялась гепатотоксическими реакциями. Еще через два месяца были получены результаты исследования устойчивости микобактерии в мокроте уже к пяти препаратам: изониазиду, рифампицину, стрептомицину, ПАСК и этамбутолу. В связи с этим был скорректирован ряд применяемых противотуберкулезных средств — пиразинамид, капреомицин, авелокс, теризидон, азитромицин.

К 190 дозам интенсивной химиотерапии состояние и самочувствие пациента удовлетворительное. Бактериовыделение сохранялось на уровне КУМ — 3 +; рентгенологически определялось уменьшение в объеме правой верхней доли с сохранением полости около 2 см в диаметре, в S4 появление свежей инфильтрации, в S6 слева частичное рассасывание инфильтрации и рубцевание полости распада с формированием туберкулемы. Вместе с тем отмечалось дальнейшее расширение спектра лекарственной устойчивости — к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, ПАСК, этамбутолу, офлоксацину.

Пациенту выполняется верхняя лобэктомия справа в хирургическом отделении Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии I МГМУ им. И.М.Сеченова Через полтора месяца - отсроченная 3-хреберная торакопластика справа. 28.07.14 года проведена также резекция S6 и части S1-2 левого легкого. Гистология во время операции показывает : Фиброзно-кавернозный туберкулез — МБТ 3(+).

Лечение продолжается в стационаре Саратовского областного противотуберкулезного клинического диспансера с диагнозом: Состояние после верхней лобэктомии справа с отсроченной 3- хреберной торакопластикой по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза; резекции S6 и части S1-2 левого легкого по поводу туберкулемы. МБТ(+) ШЛУ. Больной принимал химиопрепараты по интенсивной фазе 5 режима: этамбутол, кансамин, левофлоксацин, пиразиамид , протионамид и сиртуро. Всего по интесивной фазе 5 режима было получено 301 доза.

Таким образом, этапный комбинированный подход при лечении у больного Д. фиброзно- кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого, туберкулемы S1-2 левого легкого с широкой лекарственной устойчивостью микобактерии позволил достигнуть удовлетворительного самочувствия, прекращения бактериовыделения и стабилизации рентгенокартины. Последующая интенсивная химиотерапия по пятому режиму привела к закреплению этого состояния, что позволило  перевести лечение на фазу продолжения.

Выводы

1.   Комбинированное лечение в виде сочетания химиотерапии и оперативного лечения туберкулеза легких с распадом и различной выраженностью устойчивости микобактерии к препаратам достигает положительного результата.

2.    Для успешного комбинированного лечения туберкулеза легких с распадом и устойчивостью микобактерии к препаратам необходимо адекватное химиотерапевтическое воздействие, выражающееся в соответсвующем подборе препаратов и сроков лечения.

3.   Дополнительным составляющим элементом в комбинированном лечении является применение пневмоперитонеума, который используется в течение всего срока после хирургического вмешательства на этапе стационарной терапии.

4.   Необходимым условием успешного комбинированного лечения туберкулеза с распадом с МЛУ и ШЛУ является высокая приверженность пациента к лечебному процессу.