Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОКРАТНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА

Авторы:
Город:
Владивосток
ВУЗ:
Дата:
14 апреля 2016г.

Лечение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) за последние десятилетия претерпело значительные изменения, по большей части, вследствие активного внедрения в клиническую практику эндоскопических методик. Несмотря на более низкую эффективность однократной инъекции (65-89%) [3,8,9] по сравнению с открытым хирургическим вмешательством (90-100%) [6,11,12] данный метод стал высоко востребованным в силу своей малоинвазивности и хорошей переносимости. Кроме того, эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) позволяет избежать длительной антибиотикопрофилактики и осложнений, связанных с последней. Некоторые авторы рекомендуют эндоскопическое лечение при ПМР вместо консервативной терапии, указывая на достоверно более низкую эффективность последней [14].

ПМР у детей в 50- 80% случаев сопровождается дисфункцией мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу [5]. Но работ, посвященных исследованиям уродинамики верхних и нижних мочевых путей до и после ЭКР, немного. Так, одни авторы указывают на возникновение контрлатерального рефлюкса, как одного из осложнений эндоскопического и открытого оперативного вмешательства вследствие деформации тригональной зоны [7,10]. Другие связывают исчезновение обратного заброса мочи с противоположной стороны с детрузорстабилизирующим эффектом введенного импланта [2]. На сегодняшний день существуют мнения, утверждающие, что нейрогенный мочевой пузырь у большинства детей с ПМР - явление вторичное: уменьшение объема мочевого пузыря, повышение внутрипузырного давления, неадаптированные сокращения детрузора появляются в ответ на увеличение внутримочеточникового давления, которое сопровождает ретроградный заброс мочи [4].

Недавние исследования показали, что наиболее грозное осложнение ПМР – рубцевание и сморщивание паренхимы почки развивается в первые 5 лет жизни [13] – именно тогда, когда преимущественно доступно только неинвазивное исследование уродинамики (изучение ритмов спонтанных мочеиспусканий - РСМ, урофлоуметрия), а из инвазивных методик - микционная цистоуретрография (МЦУГ). Ретроградная цистометрия в возрасте до 5 лет малоинформативна, так как для ее проведения необходим словесный контакт с ребенком. Учитывая возможные осложнения оперативного и эндоскопического лечения ПМР (рецидив, стеноз интрамурального отдела мочеточника, смещение болюса импланта), ретроградную МЦУГ проводят в плановом порядке через 3-6 месяцев после операции [1].

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования стала оценка результатов однократной процедуры ЭКР, изучение взаимосвязи между рентгенологическим купированием ПМР и изменениями показателей при неинвазивном исследовании уродинамики нижних мочевых путей.

Материалы и методы.

За 2009 год у 27 детей в возрасте от 1 года до 14 лет была проведена ЭКР коллагеном. Односторонний ПМР выявлен у 12 детей, справа – у 6, слева – у 6; двусторонний – у 15. У 10 больных мы отметили сочетание рефлюкса с хроническим пиелонефритом, у 13 – с симптоматической лейкоцитурией, у 3 детей имел место «стерильный рефлюкс». Обострения пиелонефрита 1-3 раза в год диагностированы у 7 пациентов, непрерывно- рецидивирующее течение – у 3. Изменения в анализах мочи при симтоматической лейкоцитурии встречались редко (1-2 раза в год) у 11 детей; у 2 – часто (3 и более раз в год).

В соответствии с целью исследования, дети разделены на 3 исследуемые группы согласно результату операции. 1 группа – полное купирование рефлюкса (8 больных), 2 группа – больные с положительной динамикой (9), и 3 - дети, у которых после эндоскопической коррекции не было рентгенологической динамики (10). Средний возраст в группах соответственно: 6,0±0,8; 6,6±1,6; 7,0±1,4. Группы статистически не отличались по возрасту, то есть репрезентативны (р>0,1). Из данного факта можно сделать вывод, что эффект эндоскопической коррекции не зависел от возраста пациента.

Контрольную группу составили 13 пациентов в возрасте от года до 13 лет, средний возраст 6,9±1,5, не имеющие расстройств мочеиспускания, изменений в анализах мочи с рождения, находящиеся на лечении в отделениях урологии и плановой хирургии по поводу хирургических вмешательств (фимоз, водянка оболочек яичек, варикоцеле, паховая и пупочные грыжи).

Наряду с общеклиническими и рентгенурологическими исследованиями были использованы специальные методы клинической уродинамики (РСМ). Исследование РСМ в контрольной группе проводилось до выполнения оперативного вмешательства. В исследуемых группах - до проведения МЦУГ и ЭКР и через 6 месяцев после ЭКР, перед проведением контрольной МЦУГ.

Из 27 человек у – 16 ЭКР выполнена с одной стороны, у – 11 с 2-х сторон. Причем одномоментно – у 3, этапно – у 8. Методику эндоскопического лечения ПМР мы использовали стандартную. Эндоскопическую иглу (диаметром 4 Сh) через рабочий канал цистоскопа вводили под слизистую оболочку, и в положении «на 6 часах», при больших степенях ПМР, инъекцию проводили вглубь пораженного мочеточника, до образования болюса в подслизистом слое.

Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических методов (данные представлены в виде медианы и среднего квадратичного отклонения). Различия считали статистически значимыми при р ˂0,05.

Результаты и обсуждение

Полное купирование рефлюкса после одной инъекции коллагена отмечено у 8 (29,6%) больных, положительная динамика – у 9 (33,3%) и отсутствие изменений – у 10 (37,1%). Таким образом, эффективность ЭКР по рентгенологическим данным составила 62,9%. Из осложнений мы отметили: обострение пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде – у 2 больных; миграцию геля из места вкола в полость мочевого пузыря – у 1 пациентки, функциональный стеноз интрамурального отдела мочеточника, вследствие послеоперационного отека устья, потребовавший консервативной терапии – у 3 пациентов.

В 1 группе полное купирование рефлюкса отмечено у 7 девочек и одного мальчика. В половине случаев это низкая 2 степень заболевания. В четверти случаев удалось полностью купировать рефлюкс с двух сторон (в одном случае одномоментно, в одном – этапно). Во 2 группе снижение ПМР с одной стороны было у 2 больных (у 1 девочки с односторонним ЭКР и одного мальчика с двусторонним). Снижение рефлюкса с 2-х сторон – у 2 детей (1 мальчика и одной девочки с двусторонним  ЭКР); купирование с одной стороны – у 2 девочек  с двусторонним ЭКР. Еще в 1 случае выявлено снижение степени со стороны ЭКР и полное его купирование с другой, где операция не проводилась. Исчезновение контрлатерального ПМР – у двух девочек с односторонней ЭКР. Больше половины детей в группе с частичной динамикой имели двусторонний ПМР. Интересен тот факт, что ни в одном случае не встретилась низкая 2 степень ПМР. У трех пациентов рефлюкс исчез с противоположной инъеции стороны, что подтверждает литературные данные о деформации тригональной зоны и влиянии ЭКР на замыкательный механизм противоположного уретеро-везикального сегмента [10]. Частичная динамика – исчезновение ПМР с одной стороны и сохранение с другой при двусторонней ЭКР отмечено у 2 больных. В группе 3, где эндоскопическая коррекция не имела эффекта, девочки преобладали над мальчиками (чаще - односторонние ПМР).

Согласно проведенным исследованиям [2,4], можно предположить, что после ЭКР должны измениться показатели резервуарной функции мочевого пузыря. Для проверки данной гипотезы мы провели неинвазивное исследование уродинамики (РСМ), доступное каждому больному. Данные представлены в Табл.1.



Таблица 1 Показатели неинвазивной уродинамики в группах до и после ЭКР

Показател и РСМ

Группы до ЭКР

Группы после ЭКР

Контрольна я группа

1

2

3

1

2

3

Миним. объем, мл

17,5±3,2

*, **

37,0±5,3

*

58,6±14,

3

36,3±5,0*,

**

48,0±2,0

77,1±20,

1

72,7±14,0

Сред. объем, мл

79,7±14,

0*

93,8±19,

8

121,7±19

,8

108,3±22,7

119,3±13,3

148,4±29

,5

141,4±22,6

Максим. объем, мл

173,8±46

,0

190,0±54

,9

264,7±35

,3

191,3±36,4

286,0±81,5

258,6±43

,8

243,5±39,9

Среднее кол-во микций

6,6±0,8

7,5±0,4

7,5±0,9

6,2±1,5

7,1±1,2

6,0±0,8

6,3±0,5


 

   

* - разница с контрольной группой достоверна (р<0,05).

** - разница до и после ЭКР достоверна (р<0,01).

 

Обращает на себя внимание достоверная разница между показателями минимального и среднеэффективного объема микции в 1 группе по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. 2 группа достоверно от контрольной отличается по минимальному объему микции. В 3 группе минимальный объем микции не отличался от значений контроля.

Группа 1 достоверно отличалась от 2 и 3 по показателю минимального объема мочеиспускания. По другим показателям РСМ разница между группами недостоверна. Наибольшая степень ПМР отмечена в третьей группе и достоверно больший минимальный объем микции. Родители детей с ПМР часто отмечают мочеиспускание очень малым объемом после обычной микции. Скорее всего, это связано с опорожнением рефлюксирующей порции мочи из мочеточников (куда она попадает во время микции) на рефлексогенную зону треугольника Льето, что провоцирует новый акт мочеиспускания. Соответственно, чем меньше этот объем, тем, меньше заброс мочи, то есть степень рефлюкса. Во второй группе преобладает двусторонний ПМР, что тоже сказывается на более большом минимальном объеме, так как опорожняются сразу два мочеточника.

После операции достоверно изменился показатель минимального объема мочеиспускания в 1 группе – до ЭКР: 17,5±3,2 мл; после - 36,3±5,0 мл. Среднеэффективный объем мочеиспусканий до оперативного лечения достоверно отличался от показателей контрольной группы, после – стал статистически неотличим от контроля. Таким образом, увеличение минимального и среднеэффективного объемов мочеиспускания, по данным РСМ, свидетельствует о полной коррекции ПМР.

Мы провели анализ суточных объемов у детей в группах до и после ЭКР. Рассчитав объемные показатели за трое суток, и вычислив средние значения в процентах, мы получили микционные профили выпущенных объемов (Рисунок 1). Достоверных отличий показателей объемного профиля до оперативного лечения между группами не отмечено. При сравнении с показателями контрольной группы микционные профили объемов всех трех групп имели достоверно низкий процент встречаемости на объеме 251-300 мл 0,7±0,7; 0,9±0,9 и 2,9±0,5, соответственно 1,2 и 3 группы и 11,4±4,0 в контрольной группе (р<0,05).



После ЭКР достоверно профиль изменился в 1 группе (с полным купированием ПМР). Уменьшился на объемах от 5 до 50 мл с 36,2±3,7% до 22,6±2,6% и от 251 до 300 мл с 0,9±0,9% до 0. В 3 (без рентгенологической динамики) группе достоверное повышение отмечено на объемах 251-300 мл, 301-350 мл и 401-450 мл – с 2,9±0,5 до 12,0±2,2; с 0 до 2,3±0,4 и с 0 до 1,1±0, 2 соответственно. Профиль в группе, несмотря на отсутствие рентгенологической динамики приблизился к показателям контрольной группы (Рисунок 2).


Оценивая показатели объемного профиля в целом, мы отметили тенденцию к увеличению объемов во всех трех группах, что свидетельствует об увеличении резервуарных возможностей мочевого пузыря, из чего можно сделать вывод, что введение импланта в рефлексогенную зону треугольника Льето оказывает не только антирефлюксный но и длительный «детрузорстабилизирующий» эффект.

Далее мы провели анализ объемов микции, в зависимости от времени суток (почасовой микционный профиль). Данные приведены в Табл.3.

Как видно из таблицы, почасовой профиль достоверно отличается от показателей контрольной группы только во 2 и 3 группах по времени 12 до 15 и с 18 до 21 соответственно. В 1 группе, почасовой микционный профиль не отличается от выпущенных объемов контроля.

После проведения оперативного вмешательства суточный профиль почасового диуреза достоверно изменился во всех 3 группах: в 1 – увеличилось количество мочеиспусканий в период с 15 до 18 часов и имеется тенденции к уменьшению микций после 18 часов.



Таблица 3

Показатели почасового профиля в группах до и после ЭКР, М±м (%)


Время суток (часы, минут ы)

Группы до ЭКР

Группы после ЭКР

Контроль ная группа

 

1

 

2

 

3

 

1

 

2

 

3

6.01-

9.00

18,5±2,2

16,2±3,1

16,4±1,4

17,4±7,0

14,6±4,7

17,6±0,9

20,0±3,4

9.01-

12.00

16,3±1,9

15,4±1,2

19,8±0,6

16,0±8,5

15,1±4,2

19,1±0,4

14,7±2,7

12.01-

15.00

17,6±3,3

11,9±2,0*

16,9±1,8

17,4±7,8

17,9±1,9

**

14,2±0,7*

20,4±2,5

15.01-

18.00

16,3±2,3

20,9±3,5

17,1±1,3

27,0±3,1*

**

19,5±2,2

18,4±1,9

17,9±3,0

18.01-

21.00

16,6±3,0

16,1±2,5

19,9±0,4*

10,9±5,6

17,6±3,7

17,1±0,5

****

15,3±2,2

21.01-

24.00

12,8±2,8

12,9±3,6

9,3±1,8

9,5±4,2

7,6±2,0

11,8±1,2

11,7±1,7 

0.01-

3.00

0

1,3±0,9

0

1,8±1,8

3,2±2,2

1,7±0,4*

***

0

3.01-

6.00

2,0±2,0

0

0

0

4,5±1,9**

*

0

0

* - показатель достоверно отличается от значения контрольной группы (р<0,05)

** - разница показателей группы до и после ЭКР достоверна (р<0,05)

*** - разница показателей группы до и после ЭКР достоверна (р<0,01)

**** - разница показателей группы до и после ЭКР достоверна (р<0,001).

 

Почасовой профиль в 1 группе на временном отрезке от 15 до 18 часов вырос и стал достоверно выше, чем в контрольной группе. Во 2 группе – увеличился процент мочеиспусканий с 12 до15 часов и с 3 до 6 часов, имеется тенденция к увеличению мочеотделения после 18 часов, при сравнении с контролем – достоверно выше процент микций от 3 до 6 часов утра. В 3 группе – уменьшилось выделение мочи с 18 до 21, но увеличилось с 0 до 3 часов ночи, при сравнении с контролем – достоверно ниже процент микций в период с 12 до 15 часов и выше с 0 до 3. Таким образом, симптом «никтурии» напрямую связан с анатомическим купированием ПМР. При отсутствии рентгенологической динамики и персистенции ПМР нарастают признаки нарушения функции почек – происходит перераспределение процесса фильтрации на ночное время, что отражается на почасовом микционном профиле.

Таким образом, при достоверном увеличении минимального объема и уменьшении или сохранении максимального объема на прежних цифрах; увеличении процента микционных объемов в «дневные часы» (с 6 утра до 18 часов вечера), уменьшении в «вечерние» (после 18 часов до 6 утра), а также при отсутствии изменений в анализах мочи после ЭКР - можно воздержаться от контрольных (через 6 месяцев) цистограмм и продолжить наблюдение за ребенком в амбулаторных условиях. И, наоборот, при отсутствии изменений минимального объема, сохранении или увеличении процента микционных объемов более 250 мл; перераспределение мочеотделения на период после 18 часов – является показанием для проведения рентгендиагностики даже при отсутствии воспалительных осложнений заболевания в период наблюдения.

Выводы

1.     Однократная ЭКР приводит к положительным результатам в 62,9% случаев: полное купирование порока – у 29,6%, частичная рентгенологическая динамика – у 33,3% и отсутствие изменений – у 37,1%, эффект операции не зависит от возраста пациента.

2.     Критерии эффективности ЭКР: увеличение минимального объема мочеиспускания, отсутствие тенденции к увеличению объемов больше 250 мл, перераспределение объемов мочеиспусканий с «вечерних» на «дневные». Критерии неэффективности ЭКР: увеличение процента объемов больше 250 мл и сохраняющаяся никтурия.

Список литературы

1.     Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Е.Л. Вишневский, А.П. Ерохин, Л.Б. Меновщикова, А.Е. Вишневский // Педиатрия. – 1993. - № 2. – С. 97-103.

2.     Данилова, Т.И. Влияние эндоскопической коррекции рефлюкса на функциональное состояние нижних мочевых путей / Т.И. Данилова, В.В. Данилов // Детская хирургия. – 2007. - № 2. – С. 20-22.

3.     Киреева, Н.Б. Клинико-патогенетические обоснования эдоскопического и оперативного лечения пузырно- мочеточникового рефлюкса у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Спб., 2008. – 44 с.

4.     Лифанова, М.В. Влияние хирургического устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса на функцию гиперктивного мочевого пузыря у детей / М.В. Лифанова, И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев // Вестник Санкт- Петербургского университета. – 2008. - Сер.11. - Прил. к вып. 1. – С. 219-224.

5.     Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / под ред. М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державина. – М. , 1989. – 384 с.

6.     Is primary obstructive megaureter repair at risk for contralateral reflux? / P. Caione, N. Capozza, L. Asili et al. // J. Urol. - 2000. - Vol. 164. – P. 1061-1063.

7.     The mechanism of new onset contralateral reflux following unilateral ureteroneocystostomy. / D.A. Diamond, R. Rabinowitz, D. Hoenig et al. // J. Urol. - 1996. - Vol. 156. – P. 665-667.

8.     Elder, J.S. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection / J.S. Elder, M. Diaz, A.A. Caldamone // J. Urol. - 2006. - Vol. 175. – P. 716-722.

9.     The modified sting procedure to correct vesicoureteral reflux: improved results with submucosal implantation within the intramural ureter. / A.J. Kirch, M. Perez-Brayfield, E.A. Smith et al. // J. Urol. - 2004. - Vol. 171. – P. 2413-2416.

10. Kumar, R. Newly diagnosed contralateral reflux after successful unilateral endoscopic correction: is it due to the pop-off mechanism? / R. Kumar, P. Puri // J. Urol. - 1997. - Vol. 158. – P. 1213-1215.

11. Vesicoureteral reflux after ureteroneocystostomy: indications for postoperative voiding cystography / M.A. Lavin, F.M. Siddiq, D.J. Cahn et al. // Tech. Urol. - 2001. - Vol. 7. - P. 50-54.

12. McAchran, S.E. Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet trained children: is 1-day hospitalization without urinary retention possible? / S.E. McAchran, J.S. Palmer // J. Urol. – 2005. - Vol. 174 (5). – P. 1652-1655.

13.    New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment / H. Olbing, J.M. Smellie, U. Jodal et al. // Pediatr. Nephrol. – 2003. - Vol. 18. – P. 1128-1131.

14. Stenberg, A. Vesicoureteral reflux: a new treatment algoritm. / A. Stenberg, T.W. Hensle, G. Lackgren // Curr. Urol. Rep. – 2002. – Vol. 3. – P. 107-114.